Почему кошка отказывается от корма: частая причина, которую владельцы и врачи легко пропускают
Энтеропатия — собирательный термин, обозначающий заболевание кишечника с постоянно или периодически возникающими гастроинтестинальными симптомами. Гистологически при этом наблюдается воспалительный процесс в тканях кишечника. Владельцы таких пациентов часто жалуются на то, что их кошка «плохо ест», то есть на снижение пищевой мотивации. Это вынуждает их регулярно менять рацион, чтобы избежать голодания у питомца. Вероятно, при этом кошки чувствуют дискомфорт в желудочно-кишечном тракте и со временем начинают ассоциировать его с определенным кормом, поэтому отказываются от него. Через некоторое время это происходит и с другой предлагаемой владельцами пищей.
В литературе энтеропатии классифицируют на:
- диет-зависимую энтеропатию, которая отвечает на применение исключающей диеты;
- энтеропатию, реагирующую на модификацию микробиоты;
- воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или стероид-зависимую энтеропатию, реагирующую на иммуносупрессивное лечение;
- рефрактерную энтеропатию;
- энтеропатию с потерей белка (встречается только у собак);
- антибиотик-зависимую энтеропатию (также встречается только у собак).
Более широким термином принято считать хроническую воспалительную энтеропатию (ХВЭ). ХВЭ — это комплексный процесс, происходящий в желудочно-кишечном тракте подопечных, и часто связан с генетически-обусловленными особенностями (о них поговорим ниже). Выбор терапии всегда происходит поэтапно, но индивидуально. Клинически не существует четкого распределения энтеропатий на виды терапии, которые приводят к клиническому благополучию пациента.
В данной статье мы системно рассмотрим основные принципы диагностики и лечения, чтобы помочь коллегам избежать ошибок и трудностей в дифференциальной диагностике.
Патогенез и причины энтеропатии
Считается, что патогенез энтеропатии связан с взаимодействием иммунной системы слизистой кишечника и внешней среды. Патогенез включает:
- генетический фактор,
- диетологический фактор,
- иммунологический фактор,
- фактор микробиома.
В основе хронической воспалительной энтеропатии лежит иммуноопосредованный процесс (аллергическая реакция на пищу, реакция гиперчувствительности на компоненты пищи) и аутоиммунный процесс (повреждение клеток кишечника). Отдельную роль в развитии заболевания играет микробиом кишечника.
При хронической воспалительной энтеропатии увеличивается количество белка зонулина. Он отвечает за так называемые плотные контакты кишечника, которые препятствуют проникновению патогенов через стенку. При чрезмерной выработке зонулина целостность плотных контактов уменьшается, расстояние между ними увеличивается. Из-за этого в стенку проникают антигены. Дальше в игру вступает иммунитет нашего подопечного.
Любой попадающий в стенку кишечника антиген (будь то бактерия или белок из пищи) быстро распознается врожденным иммунитетом пациента, после чего макрофаги и дендриты выделяют различные провоспалительные цитокины (например, интерлейкин-8). Из-за этого барьерная функция повреждается сильнее и формируется замкнутый круг воспаления.
Исследования показывают, что у кошек воспалительный процесс сопровождается не только высвобождением интерлейкина-8, но и интерлейкинов-1 и -12. Тяжесть заболевания коррелирует с адгезией таких бактерий, как Enterobacteriaceae, E. coli и Clostridium spp.
Также важно отметить, что при хронической воспалительной энтеропатии формируется большое количество комплексов «антиген-антитело», которые также воспринимаются иммунитетом подопечного как чужеродные белки.
Микробиом пациентов с хронической воспалительной энтеропатией характеризуется снижением разнообразия бактерий и преобладанием микроорганизмов патогенной флоры. Это происходит из-за воспалительных изменений, которые влияют на среду кишечника. Вследствие этого среда становится неблагоприятной для полезных бактерий, но нормальной для патогенных. Именно поэтому антибиотикотерапия может оказать лишь временный эффект на клиническое проявление хронической воспалительной энтеропатии. После окончания курса антибиотика кишечная среда снова приведет к переросту патогенной флоры и очередному витку клинических симптомов.
Хотя генетическая предрасположенность к энтеропатии у кошек еще не изучена так глубоко, как у собак, есть предположения о наличии наследственных факторов.
Частыми системными осложнениями при энтеропатии у кошек являются панкреатит и заболевания гепатобилиарной системы.
Породная предрасположенность отмечена у азиатских и сиамских кошек, при этом чаще заболеванию подвержены животные среднего возраста.
Признаки и симптомы
Хронические гастроинтестинальные симптомы при энтеропатии у кошек длятся более трех недель и могут проявляться с переменной интенсивностью. Клиническая картина зависит от вовлеченного отдела кишечника — тонкого или толстого, а также сопутствующих заболеваний.
Частые симптомы включают:
- уменьшение пищевого азарта (изменение пищевого поведения);
- потерю массы тела;
- любые персистирующие гастро-симптомы (тошнота/рвота, диарея, урчание/метеоризм, кровь/слизь в стуле);
- изменение качества шерсти.
Внешне часть животных может выглядеть удовлетворительно, но у некоторых наблюдаются:
- абдоминальный дискомфорт или боль, особенно при сопутствующем панкреатите (у кошек данный симптом может быть «смазан»);
- пальпаторное утолщение петель кишечника за счет увеличения мышечного слоя;
- лимфаденопатия.
Симптомы могут быть разнообразными, поэтому важен комплексный подход к обследованию пациента.
Диагностика
Важно дифференцировать хроническую воспалительную энтеропатию от других заболеваний, среди которых:
- хронический гастрит;
- кишечный паразитоз (гельминты и/или простейшие);
- гипертиреоз (у возрастных кошек);
- экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ);
- новообразование кишечника (в частности, мелкоклеточная лимфома).
Клинический анализ крови
Часто результаты без особенностей, но анализ помогает исключить другие патологии. Возможные изменения:
- анемия (связанная с хроническим воспалением или хронической кровопотерей). Однако, в подавляющем большинстве случаев анемия не отмечается. В ином случае необходимо думать о коморбидности пациента или крайне тяжелом течении гастро-симптомов;
- легкий лейкоцитоз с/без левого сдвига;
- периферическая эозинофилия (паразитарная инвазия, реакция гиперчувствительности, эозинофильный энтерит, паранеопластический синдром при алиментарной лимфоме);
- тромбоцитопения или тромбоцитоз (крайне редко).
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови пациентов с ХВЭ также часто не имеет отклонений.
Могут отмечаться:
- Гиперпротеинемия.
- Повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) — может быть признаком триадита (вследствие анатомических особенностей у кошки одновременно развивается энтерит, панкреатит и холангит);
- Гипопротеинемия.
Снижение концентрации альбумина редко встречается у кошек. Энтеропатией с потерей белка страдают только собаки, у кошек же этой нозологии не существует. Такие симптомы как асцит и периферические отеки обычно не отмечаются у кошек с патологией кишечника. Однако, есть данные о том, что у кошек с хронической воспалительной энтеропатией и гипоальбуминемией может отмечаться сопутствующее заболевание поджелудочной железы.
Кобаламин и фолат
Рекомендуется определять уровень витамина В12 (кобаламина) у всех пациентов с хроническими гастроэнтестинальными симптомами. Кобаламин всасывается в подвздошной кишке, поэтому у кошек дефицит кобаламина помогает определить вовлечение в воспалительный процесс данного отдела.
Фолиевая кислота (В9) всасывается в двенадцатиперстной кишке. Снижение уровня витамина В9 встречается реже и свидетельствует о поражении тонкого отдела кишечника.
Рентгенография
Не является значимым исследованием при диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта (за исключением патологий пищевода).
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Обнаруживаются неспецифические признаки:
- утолщение мышечного слоя кишечника;
- гиперэхогенные включения в слизистой оболочке (чаще у собак);
- мезентериальная лимфаденопатия;
- вовлеченность других органов и тканей.
УЗИ помогает исключить хроническое инородное тело, инвагинацию, новообразование. Потеря слоистости кишечника может указывать на неоплазию, а утолщение стенок — на хроническую воспалительную энтеропатию (однако, мышечный слой утолщается и при лимфоме).
Также УЗИ служит ориентиром для взятия биопсии (взятие материала для цитологического исследования под контролем УЗИ или решение о методе взятия материала для гистологического исследования). Важно помнить, что отсутствие ультразвуковых признаков не исключает наличие ХВЭ.
Дополнительные исследования
Анализ кала для выявления паразитарных и протозойных инфекций (гельминтозы, лямблиоз, трихомониаз).
Исследование уровня тироксина (Т4 общий), ПЦР и ИФА на вирусный лейкоз и иммунодефицит.
При подозрении на острый панкреатит — исследование видоспецифической панкреатической липазы (PLI). Для диагностики хронического панкреатита необходим комплексный подход.
Цитологическое исследование (первая линия при образованиях брюшной полости, лимфаденомегалии, органомегалии). Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) помогает исключить лимфомы высокой степени злокачественности, круглоклеточные неоплазии и грибковые инфекции, но не является достаточно информативной для лимфом низкой степени злокачественности.
Чаще всего биопсия проводится эндоскопически, но иногда необходима и полностенная биопсия кишечника (при диагностической лапаротомии). Рекомендуется брать не менее 3-5 образцов из одного отдела желудочно-кишечного тракта.
Классификация хронических воспалительных энтеропатий:
- лимфоцитарно-плазмоцитарное воспаление (наиболее часто встречающийся тип);
- эозинофильное воспаление;
- гранулематозное воспаление (редко);
- нейтрофильное воспаление (редко).
Хроническая воспалительная энтеропатия и лимфома кошек
Дифференциальная диагностика хронической воспалительной энтеропатии (ХВЭ) и лимфомы кишечника у кошек является одной из наиболее сложных задач в ветеринарной гастроэнтерологии. Лимфоцитарно-плазмоцитарное воспаление, характерное для ХВЭ, может по морфологическим признакам напоминать Т-клеточную лимфому, что требует особого внимания, чтобы избежать пропуска онкологического заболевания.
Основные трудности в дифференциации ХВЭ и лимфомы связаны с тем, что многие проявления будут схожи при обеих патологиях, например:
- результаты физикального осмотра (потеря веса, снижение аппетита, персистирующие гастро-симптомы);
- клинико-лабораторные тесты (анализ крови, биохимия);
- визуальные методы диагностики (УЗИ).
Для исключения высокозлокачественных лимфом можно использовать тонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ). Для исключения низкодифференцированной лимфомы показано обязательное проведение гистологического исследования (часто необходима полностенная биопсия).
Для более точной диагностики применяют следующие методы:
- Иммуногистохимическое исследование (ИГХ), с помощью которого выявляют фенотип клеток (например, Т- или В-клеточный характер лимфоцитов), что помогает отличить злокачественные клонированные лимфоциты от воспалительных поликлональных клеток. Однако ИГХ не доступен в России.
- PARR-исследование (полимеразная цепная реакция на реаранжировку рецепторов антител и Т-клеточного рецептора) — современный молекулярный метод выявления клональности лимфоцитов. Наличие клональной популяции лимфоцитов характерно для лимфомы, тогда как при ХВЭ наблюдается поликлональный профиль. В России PARR доступен и является ценным инструментом для дифференциальной диагностики.
Факторы, которые могут помочь заподозрить лимфому:
- снижение уровня кобаламина (витамина В12) встречается чаще у кошек с лимфомой;
- в то же время распространенность сопутствующего панкреатита выше у кошек с ХВЭ, что может служить дополнительным диагностическим признаком;
- сегментарное утолщение мышечного слоя по УЗИ.
Перед проведением гистологического исследования важно отменить противовоспалительную терапию за 10-14 дней.
Лечение хронической воспалительной энтеропатии (ХВЭ) у кошек
Основная задача врача-клинициста — привести пациента к ремиссии в течение 12 и более недель. Это включает как полное отсутствие симптомов, так и максимальный их контроль.
Исключающая диета
Является первым и ключевым шагом в лечении ХВЭ. Она позволяет выявить и устранить диет-зависимую причину воспаления. Некоторые кошки могут проявлять клиническое улучшение исключительно за счет коррекции рациона, без применения противовоспалительных средств.
На период исключающей диеты назначается монобелковый рацион (новый, ранее не использованный источник белка) или корм с гидролизованным белком. При невозможности использования промышленных рационов возможно применение натуральной монобелковой диеты, составленной ветеринарным диетологом.
Оценка эффективности проводится в течение 12 недель: симптомы могут уменьшиться уже в первые 2 недели, однако возможны «откаты» на 4-6 неделе.
Для достижения результата врач может пробовать 3-5 различных диетологических вариантов, если первые попытки не дают эффекта.
Работа с микробиомом
При наличии колита полезно использовать дополнительные источники клетчатки - в данном случае можем рассмотреть использование шелухи семян подорожника, и ориентироваться на следующую стартовую дозировку - 1/4 чайной ложки, дважды в день, далее - коррекция дозировки осуществляется в зависимости от клинического эффекта.
Обосновано применение пробиотиков (Saccharomyces boulardii - 50 мг/кг., два раза в день, в течение 2-4 недель), которые способствуют поддержанию и восстановлению здоровой микробиоты кишечника.
Однако, важно отметить что пробиотическая терапия - является адъювантной, то есть имеющее дополнительное, но не первоочередное значение по отношению к основной терапии.
Противовоспалительная терапия
Используется в случаях, когда модификация диеты не привела к клиническому улучшению. Важно использовать противовоспалительную терапию на фоне той диеты, которая ранее дала наилучший результат с точки зрения состояния пациента.
Наша основная задача — «потушить пожар» воспаления и далее снижать дозировку до минимально эффективной (или полностью отменить противовоспалительную терапию).
Основные препараты:
- будесонид — 0,125 мг/кг 2 раза в сутки, курс 10-14 дней;
- преднизолон — 1-2 мг/кг в сутки, курс 10-14 дней;
- после достижения клинического ответа дозировку постепенно снижают на 25% каждые 2-3 дня, подбирая индивидуальную минимально эффективную;
- важно помнить, что глюкокортикостероиды противопоказаны кошкам с сахарным диабетом;
- при отсутствии ответа на будесонид возможен положительный исход при применении преднизолона.
При отсутствии эффекта на будесониде или преднизолоне можно рассмотреть иные препараты:
- циклоспорин — 5-10 мг/кг в сутки;
- микофенолята мофетил — 10 мг/кг каждые 12 часов;
- азатиоприн не применяется у кошек из-за риска серьезных побочных эффектов со стороны костного мозга и печени.
Во время проведения противовоспалительной терапии важно регулярно контролировать клинический и биохимический анализы крови. Во время подбора терапии — раз в 7-14 дней. Далее раз в 3 месяца при хорошей переносимости препарата.
Другие меры
- Профилактическая дегельминтизация: Фенбендазол 50 мг/кг однократно 2 раза с интервалом 2-3 недели. Лечебная дегельминтизация в течение 3-5 дней проводится только при подтверждении паразитоза.
- Коррекция гипокобаламинемии: Цианокобаламин 250 мкг 1 раз в неделю в течение 6 недель.
- Спазмолитическая терапия: Мебеверин 6-8 мг/кг в течение 10-14 дней.
- Антиэметическая терапия: Маропитант 1 мг/кг 1 раз в сутки, ондансетрон 2 мг/кошку каждые 8-12 часов).
Антибиотикотерапия
Антибиотики (например, метронидазол, тилозин) не показаны для лечения ХВЭ, так как могут негативно повлиять на кишечную микробиоту. Часто после отмены антибиотика симптомы возвращаются вновь. В целом антибиотик-зависимая энтеропатия встречается у собак, но не у кошек.
Мониторинг эффективности лечения
Рекомендуется вести гастро-дневник, где фиксируются симптомы (рвота, диарея, аппетит, активность и др.), что помогает объективно оценить динамику и эффективность терапии.
Прогноз
Прогноз при хронических воспалительных энтеропатиях у кошек во многом зависит от наличия сопутствующих патологий и окончательного диагноза. К сожалению, кроме гистопатологического исследования, нет полноценного метода для достоверной дифференциации хронической воспалительной энтеропатии и лимфомы кишечника у кошек.
При диагнозе ХВЭ и легком или умеренном течении заболевания прогноз считается умеренно благоприятным. Многие животные хорошо реагируют на диетическую терапию и коррекцию микробиома кишечника.
В случаях с более выраженным воспалением необходима противовоспалительная терапия, которую часто удается либо полностью отменить, либо снизить до минимально эффективной дозы в поддерживающем режиме.
При выявлении сопутствующих заболеваний, таких как триадит или острый панкреатит, нередко требуется первичная стабилизация состояния пациента в условиях интенсивной терапии и применение более агрессивного протокола лечения.
Заключение
Врачам-клиницистам важно информировать владельцев кошек, что периодические гастроинтестинальные симптомы (снижение пищевой мотивации, рвота, диарея) не являются нормой и требуют своевременного внимания и комплексной диагностики. Наша задача — помочь не только питомцу, но и его владельцу, обеспечивая четкое понимание проблемы и структурированный план диагностики и лечения.
Также необходимо подчеркнуть, что не следует бояться проведения биопсии для получения цитологического или гистологического материала. Окончательное подтверждение диагноза — важный шаг, который помогает избежать прогрессирования болезни и подобрать эффективное лечение.
Важно помнить, что первично — клиническое поведение болезни. Не всегда симптомы и лечение пациента четко согласуются с научной классификацией хронических воспалительных энтеропатий. Основа для врача клинициста — комплексная постановка диагноза и комплексная терапия подопечного.
Берегите себя и своих пациентов.
