Воспалительное заболевание кишечника у кошек

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) — это собирательный термин, применяемый к группе хронических энтеропатий. Хроническая энтеропатия характеризуется постоянными или рецидивирующими симптомами расстройства желудочно-кишечного тракта, воспалительным инфильтратом. Характерна для энтеропатий положительная реакция на лечение диетой, антибиотиками или иммуносупрессивными препаратами.

Причина ВЗК остается неизвестной, но это наиболее распространенный гистопатологический диагноз у собак и кошек с хроническими симптомами заболевания ЖКТ.

Патогенез ВЗК у кошек

Слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта обычно наполнены большим количеством лейкоцитов, участвующих в функции врожденного и адаптивного иммунитета. Эти клетки могут диффузно распространяться по всей собственной пластинке кишечника или собираться в организованные лимфоидные структуры (пейеровы бляшки, например). Популяции этих клеток предназначены для реагирования на множество антигенов, которые естественным образом контактируют с поверхностью слизистой оболочки. Результатом такого взаимодействия может быть развитие иммунологической толерантности или же активация защитного иммунитета (воспаление).

Острое воспаление возникает в течение нескольких часов или дней после воздействия провоцирующего фактора и характеризуется такими изменениями, как:

• расширение сосудов;
• отек тканей;
• экссудация белка;
• нейтрофильный экзоцитоз;
• высвобождение широкого спектра медиаторов воспаления клеточного происхождения.

Хроническая воспалительная реакция обычно возникает после острой реакции (в течение недель или месяцев) или может иметь отчетливый провоцирующий фактор (триггер). Хроническое воспаление характеризуется инфильтрацией тканей мононуклеарными воспалительными клетками (макрофагами с образованием многоядерных гигантских клеток, лимфоцитов и плазматических клеток) с выработкой отдельного спектра провоспалительных медиаторов – цитокинов и хемокинов. (1)

Хронический воспалительный процесс может активировать факторы некроза и ремоделирования тканей, включая стромальные факторы роста, матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы, и воспаление может прогрессировать до образования грануляционной ткани и организованного фиброза.

Изображение 1. Фиброзирование собственной пластинки, инфильтрация гранулоцитами, эозинофилами. Автор изображения: Сергей Волков, ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук, член ASVCP (American Society for Veterinary Clinical Pathology)

Воспалительное заболевание кишечника у кошек представляет из себя сложное взаимодействие между иммунной системой слизистой оболочки и кишечной микробиотой генетически восприимчивого хозяина. Потенциальные генетические факторы, влияющие на барьерную функцию или врожденный и адаптивный иммунитет, могут предрасполагать восприимчивых кошек к хронической энтеропатии, клиническим симптомам ВЗК и микробному дисбалансу (дисбактериозу). Факторы окружающей среды (пища, воздействие энтеропатогенов, прием НПВС или антибиотиков и т. д.) влияют на возникновение или реактивацию воспаления (рецидивы).

Клиническая картина

Основная задача врача-клинициста на приеме – тщательно собрать подробный анамнез жизни и болезни пациента. Отправной точкой диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника можно с большой долей уверенности считать тот момент, когда клиницист исключает острое воспаление и двигается далее в дифференциальную диагностику хронических энтеропатий.

В большинстве случаев хронической энтеропатии кошки демонстрируют отличные от собак симптомы, что важно учитывать при сборе анамнеза.

Можно выделить несколько типов клинической картины при ВЗК у кошек.

Хроническая рвота

Одним из самых распространенных клинических симптомов хронической энтеропатии у кошек является хроническая рвота. Зачастую рвота начинается в возрасте котенка или 1–2 лет и ее кратность или интенсивность постепенно прогрессируют. Первые эпизоды могут рецидивировать довольно редко, рвота может иметь нерегулярный характер и появляться 1 раз в несколько месяцев, не вызывая ухудшения общего самочувствия или потери аппетита. Чаще всего владелец обращается за ветеринарной консультацией, когда рвота становится чаще или меняется состояние кошки до или после рвоты, что согласуется с прогрессированием заболевания.

В качестве симптоматической терапии таким кошкам назначают ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы, противорвотные препараты (метоклопрамид, маропитант и пр.) без рекомендаций дальнейшей диагностики. Однако в случае хронической рвоты заболевание снова проявит себя на фоне отмены препаратов или симптом рвоты сохранится на фоне их применения.

Работу с пациентом с хронической рвотой важно начать с составления списка дифференциальных диагнозов, чтобы исключить другие причины болезни, кроме ВЗК.

Этот список может включать болезни желудка и заболевания других внутренних органов, проявляющиеся хронической рвотой.

Гипомотильность желудка (нарушение опорожнения)

Задержка опорожнения желудка и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта могут привести к появлению симптомов болезни верхних отделов ЖКТ, таких как рвота и/или анорексия.

Распространенной историей у кошек с задержкой опорожнения желудка является рвота непереваренной или частично переваренной пищей более чем через 12 часов после еды. Другие клинические признаки могут включать вздутие живота и дискомфорт в животе, отрыжку и потерю веса.

Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта могут возникать в результате механической непроходимости из-за полипа, опухоли, гранулемы, инородного тела, стеноза или гипертрофии, наличие экстрамуральной массы или функциональной непроходимости из-за воспаления или инфекции. Важно сначала исключить механическую непроходимость, приводящую к задержке опорожнения желудка или нарушению моторики.

Другие состояния, которые могут привести к задержке опорожнения желудка, включают электролитные нарушения (гипокалиемия или гипокальциемия), нарушения обмена веществ (сахарный диабет, гипергастринемия и уремия), прием лекарственных препаратов (антихолинергические препараты, бета-адренергические агонисты и опиаты), констипация/обстипация, перитонит или панкреатит.

Инфекционные заболевания

Желудочные паразиты, такие как Ollulanus tricuspis и Physaloptera spp., являются довольно редкими причинами хронической рвоты и их трудно диагностировать, но их можно эмпирически лечить с помощью антигельминтной терапии, используя фенбендазол.

Вирусные инфекции, такие как FIP, FeLV и FIV, следует рассматривать в зависимости от анамнеза содержания пациента (квартира/частный дом/выезды на дачу/контакт с другими кошками). Несмотря на то, что ретровирусные инфекции, такие как FeLV и FIV, не могут быть непосредственной причиной рвоты, они могут увеличить риск развития у пациента инфекционного заболевания, которое может привести к рвоте.

При рвоте, связанной с хроническим воспалением желудка, обусловленным инфекцией, лучшим выбором для диетотерапии будет легкоусвояемый тип рациона – PRO PLAN® VETERINARY DIETS EN ST/OX GASTROINTESTINAL. Корм представлен и в виде паучей (с курицей или лососем) и консервов. Также можно использовать PRO PLAN® VETERINARY DIETS FORTIFLORA® для ускорения выздоровления и улучшения состава микрофлоры.

Важно иметь в виду, что FeLV связан с развитием лимфомы, хотя и реже связан с лимфомой желудочно-кишечного тракта, а чаще с лимфомой средостения или мультицентрической лимфомой.

Новообразования желудочно-кишечного тракта

Лимфома считается наиболее распространенным типом опухоли у кошек, а желудочно-кишечный тракт является наиболее распространенным местом локализации лимфомы.

В желудочно-кишечном тракте содержится самая большая популяция иммунных клеток в организме, а диффузная лимфоидная ткань, связанная со слизистой оболочкой, содержит огромное количество CD3+ T-клеток.

Лимфома кишечника часто возникает у кошки как самостоятельное заболевание или на фоне хронической энтеропатии.

Согласно исследованиям, (2) чаще всего у кошек с Т-клеточной лимфомой обнаруживали мелкоклеточную лимфому со средней выживаемостью 28 месяцев. Тогда как трансмуральная Т-клеточная лимфома крупноклеточная имела гораздо более короткую медиану выживаемости – 1,5 месяца.

В-клеточная лимфома ЖКТ кошек также характеризовалась как диффузные, крупные В-клеточные лимфомы и они, как правило, встречались с большей частотой в желудке и/или илеоцекальном клапане.

Аденокарцинома – более редкое новообразование желудочно-кишечного тракта у кошек, при этом желудок поражается крайне редко, а толстая кишка – наиболее часто. При этом более характерным симптомом при аденокарциноме кишечника будет толстокишечная диарея и колит.

Внегастральные заболевания

Заболевания, не связанные непосредственно с желудочно-кишечным трактом, такие как панкреатит и холангиогепатит (также известные как триадит кошек), могут вызывать хроническую рвоту. Нужно не забыть исключить хроническую болезнь почек/уремию, гепатобилиарные заболевания, воздействие токсинов, медикаментов (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, химиотерапия) и эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабетический кетоацидоз).

Хроническая диарея и/или потеря веса. Симптомы расстройства стула чаще всего возникают периодически и иногда саморазрешаются. После назначения симптоматической терапии возникает кратковременная ремиссия, которая неизбежно заканчивается очередным рецидивом. Важно уточнить у владельцев время начала симптомов, так как иногда мы будем иметь дело с хронической инфекцией и развившимся аутоиммунным воспалением на ее фоне.

Изображение 2. Пациент с потерей веса

Во многих случаях владельцы жалуются на жидкий или полуоформленный, кашицеобразный стул. Иногда диарея прогрессирует до водянистой, профузной, с примесью крови или слизи. Ярким симптомом может быть метеоризм или бурление в животе, что для кошек, не склонных к аэрофагии, физиологически не характерно.

Кошки с хронической энтеропатией чаще проявляют симптомы тонкокишечной диареи, или диареи смешанного типа. Однако ошибкой было бы утверждать, что единственным вовлеченным в заболевание органом всегда будет тонкий кишечник, так как вторичный или первичный колит на фоне ВЗК также встречается у кошек.

Изображение 3. Обзорная картина. Некроз слизистой оболочки толстой кишки. Разрушение эпителия крипт. Абсцесс крипт. Гранулоцитарная инфильтрация. Отек и фиброзирование собственной пластинки. Автор изображения: Сергей Волков, ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук, член ASVCP (American Society for Veterinary Clinical Pathology)

Пищевая гиперчувствительность и другие типы хронической энтеропатии являются наиболее важными и распространенными причинами хронической диареи у кошки. Тем не менее очень важно исключить паразитарную инфекцию.

Помимо исключения или пробной терапии лямблиоза (Giardia), крайне важно не упускать из внимания возможное инфицирование жгутиковыми простейшими

В образце кала из лотка практически невозможно обнаружить трихомонад. Диагностика этого паразитоза заключается в проведении смыва из толстого отдела кишечника теплым физиологическим раствором и как можно более быстром анализе осадка под микроскопом. Также возможно проведение ПЦР из осадка или фекалий.

Трихомониаз может протекать длительно, вызывать хронические рецидивирующие или постоянные симптомы расстройства стула по тонко- или толстокишечному типу, поэтому у кошек необходимо проводить тестирование на данное заболевания перед началом диагностики ВЗК.

Потеря веса. Потеря веса при болезни кишечника чаще всего связана с мальабсорбцией, то есть недостаточным усвоением питательных веществ воспаленными тканями.

Мальабсорбтивное заболевание кишечника может быть энтеропатией с потерей белка (PLE) или без потери белка. Диарея при этом возникает только в том случае, если превышена способность толстой кишки абсорбировать воду. В других случаях даже при условии выраженной энтеропатии стул будет оставаться нормальным.

Если у животного с потерей веса выявлена гипоальбуминемия, не вызванная нефропатией с потерей белка, печеночной недостаточностью или поражениями кожи, то методом исключения мы можем диагностировать энтеропатию с потерей белка (ЭПБ). Концентрация сывороточного альбумина у таких пациентов обычно заметно снижается (т. е. 2,0 г/дл или менее [нормальный диапазон 2,5–4,4г/дл]). Иногда развивается гипоглобулинемия, но у многих пациентов с ЭПБ нет пангипопротеинемии. (3)

Частой и очень важной причиной энтеропатии с потерей белка у кошек является лимфома кишечника. Энтеропатия с потерей белка на фоне ВЗК и врожденная лимфангиэктазия у кошек бывают реже, чем у собак, поэтому основной фокус диагностики должен быть сосредоточен на диагностике выраженной хронической энтеропатии или лимфомы.

Диагностика воспаления кишечника у кошек

Для диагностики воспаления кишечника необходимо направить пациента на анализы крови и кала, провести визуальную диагностику и гистологическое исследование.

Анализы крови

Рутинные анализы крови в большинстве случаев хронической энтеропатии кошек остаются в пределах нормальных значений. Врач-клиницист всегда должен оценивать абсолютное количество различных типов лейкоцитов (лейкоформулы), а не процентное соотношение, потому что у кошки может быть повышен процент определенного вида лейкоцитов, в то время как она имеет нормальное количество клеток в абсолютном значении (и наоборот).

Если у кошки анемия, врач должен оценить наличие признаков регенерации (т. е. ретикулоцитов, полихромазии) и дефицита железа (например, гипохромия, микроцитоз, тромбоцитоз, анизоцитоз). Железодефицитная анемия может быть связана с хроническим воспалением. Сначала развивается дефицит железа, далее железодефицитный эритропоэз и только потом развивается анемия. Для развития анемии требуется много времени, это всегда хронический процесс (недели-месяцы-годы). В начале могут быть признаки микроцитоза и гипохромии (↓MCV ↓MCHC ↓MCH) без анемии (нормальные RBC, Hb, Ht).

Биохимические профили сыворотки, включающие АЛТ, щелочную фосфатазу, азот мочевины, креатинин, общий белок, альбумин, натрий, калий, хлор, холестерин, кальций, фосфор, билирубин и глюкозу очень важны у кошек с сильной рвотой, диареей, потерей веса или анорексией.

Концентрация альбумина более информативна, чем концентрация общего белка в сыворотке крови. Гиперглобулинемия, которая сама по себе имеет много причин, у кошки с гипоальбуминемией может приводить концентрацию общего белка в сыворотке крови к нормальным значениям.

IgE

Многие кошки без аллергии на еду имели положительные сывороточные тесты IgE на антигены, на которые у них не было клинически выраженных побочных реакций. Это указывает либо на наличие субклинической стадии пищевой аллергии, бессимптомную сенсибилизацию, либо на ложноположительные результаты теста. (4)

Анализ кала

Для исключения паразитарной инфекции, протекающей хронически, требуется анализ кала на паразитов (гельминтов и простейших). Общий анализ кала не будет информативен, как и посев кала.

Визуальная диагностика

Рентгенография брюшной полости иногда может быть полезна для исключения заболеваний, не связанных с желудочно-кишечным трактом, но вызывающих симптомы гастроэнтерита. Обзорная рентгенография может выявить органомегалию (печень, почки), инородные тела, признаки мегаколона и обстипации и пр.

УЗИ брюшной полости более информативно, чем рентген, для диагностики хронической энтеропатии кошек. Можно обнаружить очаговое или диффузное поражение слизистой оболочки, потерю слоистости, дополнительные слои в кишечнике, увеличение лимфоузлов и пр.

Нормальные слои стенки тонкой кишки включают слизистую, подслизистую и мышечную оболочки, они визуализируются при обычном ультразвуковом исследовании с помощью высокочастотных датчиков.

Утолщение мышечной оболочки связано с диффузным инфильтративным заболеванием кишечника, таким как лимфома или воспалительное заболевание кишечника.

В исследовании (5) утолщение мышечного слоя при ультразвуковом исследовании указывало на более высокую вероятность наличия воспалительного заболевания в слизистых и подслизистых слоях кишечника, а лимфаденопатия чаще была связана с наличием заболевания в слизистой и подслизистой оболочке или же слизистой, подслизистой и мышечной оболочке.

Ультразвуковое исследование может быть недостаточно информативным для дифференциации хронического воспалительного заболевания кишечника от лимфомы. Некоторые типы лимфом растут медленно и вызывают симптомы, более напоминающие ВЗК.

Пробная терапия иммуносупрессантами (преднизолон, метилпреднизолон), метронидазолом, хлорамбуцилом и пр. может вызвать кратковременную ремиссию в случае лимфомы, однако такая терапия будет только маскировать развитие основного заболевания и зачастую может затруднить и снизить терапевтический эффект дальнейшей химиотерапии (6).

Гистологическое исследование

Сложность интерпретации гистологии заключается в том, что многие физиологические иммунные реакции также подразумевают скопление иммунных клеток, поэтому основной трудностью при интерпретации воспаления желудочно-кишечного тракта является различие между клеточной пролиферацией, происходящей для поддержания гомеостаза, и пролиферацией, указывающей на истинную воспалительную реакцию.

Изображение 4. Нормальное строение стенки кишечника. Автор изображения: Сергей Волков, ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук, член ASVCP (American Society for Veterinary Clinical Pathology)

Воспаление тонкого кишечника у собак и кошек может затрагивать любую его часть отдельно (двенадцатиперстную кишку, тощую кишку или подвздошную кишку) или может быть диффузным и вовлекать в процесс желудок и толстый кишечник.

Воспалительные изменения в кишечнике обычно оцениваются с помощью микроскопического исследования фрагментов тканей, гистологического исследования. Образцы тканей получают путем лапаротомии или с применением транслюминарной/жесткой эндоскопии.

При изучении корреляции патологий двенадцатиперстной и подвздошной кишки было выявлено, что изменения в образцах двенадцатиперстной кишки могут быть не адекватным отражением патологических изменений, которые происходят в дистальном отделе тонкой кишки. Поэтому во многих случаях ВЗК рекомендовано проведение лапаротомии для получения образцов тощей и подвздошной кишки. (1)

Воспаление тонкого кишечника у кошек чаще всего лимфоплазмоцитарное или смешанное (лимфоплазмоцитарное и эозинофильное), но нередко встречается эозинофильное, нейтрофильное или пиогранулематозное воспаление. (8) По сравнению с популяцией кошек с первичным лимфоплазмоцитарным или лимфоцитарным ВЗК с небольшими эозинофильными инфильтратами, у кошек с эозинофильным энтеритом чаще наблюдается утолщение стенки кишечника, связанное в первую очередь с утолщением мышечной оболочки и периферической эозинофилией. Эти данные могут служить потенциальным биомаркерами наличия эозинофильного энтерита. (7) (фото 2)

Изображение 5. Эозинофильный энтерит. Автор изображения: Сергей Волков, ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук, член ASVCP (American Society for Veterinary Clinical Pathology)

Терапия

Стартовым, и зачастую основным лечением пациента с ВЗК является диетотерапия. Наиболее эффективной для пациента с хронической энтеропатией является диета с гидролизированным (расщепленным) белком.

Гидролизированный белок позволяет уменьшить реакции гиперчувствительности в кишечнике кошки и иногда диета – единственное лечение, которое требуется пациенту.

Необходимо перевести на гипоаллергенную диету в течение нескольких дней, плавно заменяя старый корм новым. В течение 7–10 дней владелец должен увидеть положительную динамику состояния. Например, уменьшение кратности дефекации, улучшение стула, снижение интенсивности газообразования и пр.

Диета PRO PLAN® VETERINARY DIETS HA ST/OX HYPOALLERGENIC содержит гидролизированный соевый протеин, а также невысокое содержание жира, что способствует лучшей перевариваемости и усвояемости корма. Это особенно важно для кошек с потерей веса.

Следует отметить, что побочные реакции на пищу часто встречаются у кошек с хроническими желудочно-кишечными проблемами, и с ними можно успешно справиться диетой с расщепленным белком.

Диагноз «пищевая аллергия» можно поставить исключительно на основании ответа на диету, он не может быть поставлен на основании клинических признаков, анализов крови, анализа сывороточных антиген-специфических IgE, данных гастроскопии или гистологического исследования. (6)

В случае выраженного воспаления кишечника, лимфаденопатии или вовлечения других органов в процесс воспаления (холецистит, колит и пр.) рекомендована антибиотикотерапия. Можно использовать метронидазол в дозе 10–15 мг/кг 1 раз в 12 часов. В случае выраженного холецистита рекомендовано цитологическое исследование и посев желчи или эмпирическая терапия антибиотиками группы фторхинолонов.

Важно оценивать наличие воспалительных заболеваний других органов брюшной полости.

В случае отсутствия динамики в течение недели или при подозрении на эозинофильный энтерит можно использовать иммуносупрессивную терапию: преднизолон 2мг/кг/сутки на 2 недели. Далее – снижать дозировку на 25% каждые 2 недели до отмены или достижения минимально эффективной дозы.

При сохранении жалоб на фоне приема глюкокортикостероидных препаратов можно расширить терапию до хлорамбуцила (лейкеран, 2мг/кошку 1 раз в 72 часа) или циклоспорина (5мг/кг/сутки).

Рекомендуется добавление парентерального кобаламина (250 мкг/кошку, подкожно, еженедельно в течение 4–6 недель), если концентрации кобаламина в сыворотке ниже нормы. Положительный ответ на лечение кобаламином проявляется в улучшении, повышении аппетита, увеличении веса и уменьшении кратности эпизодов рвоты/диареи. (6)

Прогноз для кошек с ВЗК

Многие кошки с ВЗК хорошо реагируют на диету и/или иммуносупрессивную терапию, но иногда пациент может не отвечать на лечение.

Есть несколько наиболее распространенных причин неадекватного клинического ответа, например: несоблюдение диеты, наличие тяжелого воспаления кишечника, рефрактерного к терапии, наличие сопутствующего заболевания (например, гепатопатия, панкреатит, гипертиреоз или гипокобаламинемия) или не выявленная ранее лимфома желудочно-кишечного тракта.

Список литературы:

1. Canine and Feline Gastroenterology. 2012; 54-58
2. Moore PF, Rodriguez-Bertos A, Kass PH. Feline gastrointestinal lymphoma: mucosal architecture, immunophenotype and molecular clonality. Vet Pathol 2012;49(4):658–668.
3. Small Animal Internal Medicine. By: Richard Nelson, C. Guillermo Couto. 2014; 377-379
4. Food Sensitivity in Cats with Chronic Idiopathic Gastrointestinal Problems W. Grant Guilford, Boyd R. Jones, Peter J. Markwell, Donald G. Arthur, Mark G. Collett, and John G. Harte J Vet Intern Med 2001;15:7–13
5. Ultrasonographic Evaluation of the Muscularis Propria in Cats with Diffuse Small Intestinal Lymphoma or Inflammatory Bowel Disease A. L. Zwingenberger, S. L. Marks, T. W. Baker, and P. F. Moore J Vet Intern Med 2010;24:289–292
6. Feline Idiopathic Inflammatory Bowel Disease: What we know and what remains to be unraveled, Albert E Jergens Journal of Feline Medicine and Surgery 2012 14: 445
7. The clinicopathological and ultrasonographic features of cats with eosinophilic enteritis, Samuel Tucker, Dominique G Penninck, John H Keating and Cynthia RL Webster, Journal of Feline Medicine and Surgery published online 3 March 2014
8. Hart JR, Shaker E, Patnaik AK, Garvey MS: Lymphocyticplasmacytic enterocolitis in cats: 60 cases (1988-1990). J Am Anim Hosp Assoc 30:505, 1994.