Острый и хронический панкреатит у собак и кошек

Второй вебинар из цикла вебинаров по гастроэнтерологии по теме "Острый и хронический панкреатит у собак и кошек".

Страница со всеми вебинарами цикла: вебинары по ветеринарной гастроэнтерологии.

Лектор

Желтышева Дарья
Врач клиники «Белый Клык» г. Москва. С 2013 года является врачом лечебно-диагностического отделения клиники «Белый Клык». Основными направлениями профессиональных интересов являются болезни желудочно-кишечного тракта, а также заболевания печени и поджелудочной железы. В 2015 году прошла стажировку по гастроэнтерологии в Университетском госпитале мелких домашних животных в Бристоле, Великобритания.

[Начало вебинара: 8:17]

Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа состоит из двух частей:

экзокринная,
эндокринная.

Экзокринная часть состоит из ацинарных клеток. Ацинарные клетки это панкреоциты, они вырабатывают ферменты, необходимые белки. Если экзокринная часть работает плохо, то, помимо непереваривания продуктов, животное может получить вторичный микробный энтероколит, из-за синдрома избыточного роста бактерий. Панкреоциты находятся в неактивном виде в специальных гранулах, которые называются зимогены. Такое устройство позволяет избежать самопереваривания поджелудочной железы. Панкреоциты сливаются в ацинус. Из ацинуса выходят панкреатические протоки, мелкие сливаются в крупные и поступают в двенадцатиперстную кишку.

У собак панкреатические протоки выходят рядом с протоками желчевыводящих путей не сливаясь. Они могут быть совсем близко или на значимом удалении. У кошек же как и у человека панкреатические протоки и протоки желчных путей сливаются в один проток, который заканчивается сфинктер Одди и выходит в двенадцатиперстную кишку.

Процесс пищеварения с участием ферментов поджелудочной железы начинается с участием ферментов слизистой оболочки кишечника, с энтерокиназа, который активирует трипсиноген до трипсина. Если энтерокиназа недостаточно (тяжелый энтерит, пережитый парвовирус, опухоли, тяжелый ВЗК), это приводит к не активации или недостаточной активации ферментов поджелудочной железы и, как следствие, симптомам эндокринной недостаточности. Тем не менее её не будет в этот момент, а вся проблема будет заключаться в двенадцатиперстной кишке. Поэтому приступая к диагностическому плану пациента нужно учитывать все особенности физиологии пищеварения.

[13:48]

Виды панкреатита

Может быть:

острым,
хроническим.

Любой панкреатит в зависимости от тяжести перенесения, может привести к экзокринной недостаточности поджелудочной или к сахарному диабету.

В поджелудочной железе в каждой ацинарной клетке, в каждом панкреаците есть “служба безопасности” - фермент, который инактивирует трипсин, если он вдруг стал активным внутри поджелудочной железы. Ферменты должны активироваться в просвете двенадцатиперстной кишки и ни в коем случае не в самой поджелудочной, но бывают случаи, когда трипсин активируется в самой клетке, в такой ситуации специальные белки делают этот трипсин снова не активным спящим ферментом.

[18:05]

Острый панкреатит у собак и кошек

Причины воспаления поджелудочной железы

Самая распространенная причина это обструкция оттока. Если есть какой-то камень или какая-то опухоль при выходе из панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку, то мы получаем “затычку”, которая не даёт соку поджелудочной железы пройти в двенадцатиперстную кишку. Это приведёт к спонтанной самоактивации ферментов, потому что они будут находиться в скрученном состоянии.

Есть факторы, которые влияют на ацинусы, например, травмы. Это также ведёт к высвобождению ферментов и их активации.

Могут быть нарушения в самой клетке, т.е. метаболическое повреждение. Разрушаются лизосомы, они разрушают зимогены, в которых находятся ферменты, и происходит внутриклеточная активация ферментов. Активные ферменты. начиная разрушать ткани, вызывают провоспалительный взрыв цитокинов, что приводит к отёку, всем симптомам воспаления, трипсин начинает переваривать белковую составляющую, липаза начинает переваривать и эмульгировать жиру, а это приводит к некрозу жира возле поджелудочной железы и возникает острый панкреатит.

[20:47]

Причины панкреатита у кошек и собак

Инфекция,
Травма,
Ишемия,
Интоксикация,
Нарушение обмена веществ,
Другие причины:
- Нарушение диеты,
- Травма живота,
- Высотная травма,
- Обструкция протока,
- Ишемия и реперфузия (гипотония).

[25:20]

Сопутствующие патологии панкреатита

Гиперкальциемия,
Гипертриглицеридемия,
Гиперадренокортицизм,
IBD,
Холангит.

[26:58]

Лекарства, которые могут вызывать панкреатит у животных

Кальций
Калия бромид
Фенобарбитал
Винбластин
Сульфаниламиды
Салицилаты
Азатиоприн
Цисплатин
L-аспаргиназа

[28:43]

Токсоплазмоз

У 84% кошек с клиническим токсоплазмозом выявляют панкреатит.

Другие пораженные органы:

легкие,
ЦНС,
печень,
глаза.

Диагностика:

Наличие Ig M и отсутствие Ig G в острой фазе;
Через 2-3 недели 4-х кратное повышение Ig G;
Хронические симптомы.

Для лечения используется клиндамицин (10 мг/кг 2 раза в день 2-4 недели).

[32:03]

Симптомы острого панкреатита у собак

Анорексия (91%)
Рвота (90%)
Вялость (79%)
Абдоминальная боль (58%)
Дегидратация (46%)
Диарея (33%)

[32:39]

Симптомы острого панкреатита у кошек

Анорексия (87%)
Вялость (81%)
Дегидратация (54%)
Потеря веса (47%)
Гипотермия (46%)
Рвота (46%)
Желтуха (37%)
Лихорадка (19%)
Абдоминальная боль (19%)

[36:03]

Методы диагностики панкреатита у собак и кошек

Общеклинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Исследование электролитов
cPL и fPL
Визуальная диагностика (УЗИ)

Если наблюдается тромбоцитопения в анализе крови, это сигнализирует о начале ДВС. Необходимо сделать всё возможное, чтобы с ним справиться. Если присутствует нейтрофилия с левым сдвигом, это говорит о лейкоцитозе. Наличие гемоконцентрации является признаком дегидратации.

В биохимии можно увидеть азотемию. Повышение креатинина и мочевины может быть при ренальной патологии. Если это не пациент с ХБП, а молодой пациент с острым панкреатитом, то необходимо проверить общий анализ мочи, потому что это может быть нефрит на фоне образования значимого количества крупных белковых молекул.

Можно увидеть повышение печеночных ферментов. Чаще всего оно будет, но необходимо обращать внимание на масштаб повышения. Если у собаки АЛТ повышена в 1,5-2 раза, а собака чувствует себя очень плохо, то её печень ни при чём, есть ещё какая-то проблема, которая приводит к повышению АЛТ. У кошек чаще всего при панкреатитах повышается билирубин, но это связано с анатомией.

Необходимо обратить внимание на альбумин и калий. Если они низкие их необходимо восполнить. Если у пациента низкий кальций, то это может быть маркером плохого прогноза. В большинстве случаев панкреатита кальций будет снижаться.

Уровень глюкозы может изменяться очень часто. Попытка агрессивно его восполнить может привести к гипогликемии.

Амилаза и липаза при панкреатите очень часто в пределах нормы, а повышаются при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Также необходимо помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации, т.е. при остром повреждении почек, при терминальной стадии ХБП, можно увидеть высочайшую амилазу и липазу, при этом поджелудочная будет в порядке.

Специфическая панкреатическая липаза кошек и собак это более чувствительный метод, потому что этот метод измеряет конкретно ту липазу которая вырабатывается в поджелудочной железе и, если она высокая, это может говорить о том, что что-то приводит к её стимуляции, а она не должна быть стимулирована, соответственно мы не должны детектировать её в крови в норме. Если же мы детектируем её в крови в норме в больших количествах, значит внутри поджелудочной железы липазы много активной. Таким образом этот тест будет положительным. У кошек чувствительность может достигать ста процентов при тяжелом панкреатите. При умеренном панкреатите или при хроническом панкреатите всего 54% тестов будут положительны при наличии этого воспаления. Необходимо обращать внимание на почечные показатели: если есть почечная недостаточность, то также специфическая панкреатическая липаза будет высокой, несмотря на то, что никакого панкреатита нет. Панкреатическая липаза даже специфическая у кошек может повышаться при хронических энтеропатиях при хроническом воспалении кишечника.

Поэтому оценивая пациента с жалобами и говоря о том, что скорее всего у него панкреатит, очень важно провести диф диагностику исключений. Рентген не обладает информативностью для панкреатита. Рентген-диагностику необходимо проводить для исключения инородных предметов.

УЗИ имеет высокую чувствительность при типичном остром панкреатите у собак и кошек. Чаще всего это отёк или изменение эхогенности поджелудочной железы.и некроз перипанкреатического жира.

В постановке диагноза также может помочь анализ выпота. Выпот может быть как в живот, так и в грудную полость за счет васкулита (воспаления сосудов). Если присутствует выпот, можно померить амилазу и липазу. Амилаза и липаза в жидкости будут выше, чем в сыворотке, если есть панкреатит. Часто у собак можно столкнуться с гидротораксом на фоне острого панкреатита и при этом в животе может отсутствовать выпот.

[53:23]

Лечение острого панкреатита у кошек и собак

Типы пациентов с панкреатитом:

Отделение интенсивной терапии и реанимации. Воспаление поджелудочной это тяжелое заболевание часто требующее интенсивной терапии.
Те пациенты, которые находятся на инфузии и анальгезии, т.е. терапевтический стационар.
Пациенты требующие только амбулаторного лечения. Животное с обострившимся хроническим заболеванием. Им достаточно таблеток или нескольких уколов.

[54:29]

Шкала оценки тяжести пациента с панкреатитом и прогноз

Система органов	Критерии	Референсные значения
Печень	ЩФ, АЛТ и/или АСТ > x3 референсных значений
Почки	Мочевина > 84 мг/дл Креатинин > 3.0 мг/дл	15-57 0.6-1.8
Лейкоциты	>10% палочкоядерных нейтрофилов WBC > 24x10³/мкл	0.0-0.2 x 10³/мкл 4.5-17 x 10³/мкл
Эндокринная часть поджелудочной железы	Глюкоза > 234 мг/дл и/или β-гидроксибутират > 1 ммоль/л	59-123 мг/дл 0.0-0.6 ммоль/л
Кислотно-щелочное равновесие	Бикарбонат < 13 или > 26 ммоль/л Анионный разрыв < 15 или > 38 ммоль/л	15-24 ммоль/л 17-35 ммоль/л

Тяжесть заболевания	Оценка	Прогноз	Летальность
Умеренное	0	хороший	0
Выраженное	1	от хорошего до осторожного	11
Выраженное	2	от осторожного до плохого	20
Тяжелое	3	плохой	66
Тяжелое	4	неблагоприятный	100

[56:25]

Инфузионная терапия

Часто у пациентов с панкреатитом есть симптомы гиповолемического шока, потому что они теряют большое количество жидкости с рвотой, диареей, перитонитом. Необходимо восполнять потерю жидкости кристаллоидами, но в первую очередь необходимо скорректировать шок.

Гиповолемический шок присутствует, если есть:

Низкое АД,
Плохое наполнение б/а,
Продленное СНК.

Лечение: 10-30 мл/кг болюс кристаллоида за 20-40 минут.

Помимо гиповолемического шока у пациентов часто бывает и распределительный шок. В таком случае помимо описанных выше признаков будет также присутствовать гипогликемия, лейкоцитоз/лейкопения, гипотермия.

Лечение: 10-30 мл/кг болюс кристаллоида за 20-40 минут и вазопрессорная поддержка (цель - АД среднее > 60). Вазопрессорная поддержка включает:

Норадреналин 0,05-2 мкг/кг/мин,
Допамин 5-20 мкг/кг/мин,
Адреналин 0,01-1 мкг/кг/мин.

При гипогликемии назначается 40% глюкоза 0,5-1 мл/кг в/в или ИПС 0,5-1 мл/кг/час (только ЦВК). При гипергликемии - 20 ммоль/л - актрапид 0,1-0,5 ЕД/кг в/м или в/в. Основное показание для введения альбумина - гипоальбуминемия менее 15 г/л. Дозы 0,5-1,5 г/кг/12-24 ч. Можно рассчитать дефицит альбумина в граммах по формуле: 10 x (желаемый альбумин крови - альбумин пациента) x вес тела (кг) x 0,3.

Расчет инфузии: дефицитный объем (мл) = % дегидратации x вес (кг) x 8. Все расчеты - приблизительные и должны корректироваться в процессе инфузии.

Потеря жидкости, %	Дегидратация
	Неопределяемая (потеря жидкости в анамнезе, легкая депрессия, снижение аппетита) - 1 ст.
5-6	Легкая (сухость слизистых) - 2 ст.
7-10	Средняя (снижение тургора, первые признаки гиповолемии - тахикардия) - 3 ст.
10-12	Тяжелая (резкое снижение тургора, энофтальм, снижение АД) - 4 ст.
>12	Крайне тяжелая (кожная складка не расправляется, выраженный энофтальм, шок) - 5 ст.

Дополнительный объем:

Состояние	ДП, мл/кг/сут
Повышение температуры на 1 градус	10
Тахипноэ +10 ДД	7-8
Парез кишечника, пиометра	20-40
Диарея	20-40
Рвота	20

Поддерживающий объем рассчитывается по формуле: ПО (мл) = 30 х вес (кг) + 70.

[1:05:26]

Анальгезия. Чем обезболить кошку или собаку при панкреатите

Необходимо обезболивать пациентов, воспаленная поджелудочная железа болит очень сильно. Прекрасно если есть возможно использовать опиоиды. Если такой возможности нет, можно приобрести ветеринарный дексмедетомидин и использовать его в инфузии с постоянной скоростью. Также можно использовать лидокаин и золетил. При умении ставить эпидуральные катетеры, эпидуральная анальгезия будет лучшим вариантом. На выписку можно добавлять габапентин, катадолон. Нельзя использовать СПВС и НПВС.

[1:06:52]

Питание и диета для собак и кошек при панкреатите

Очень важно начинать кормить пациента как можно раньше. Низкожировая диета важна для собак, для кошек роли не играет. Обязательно рассчитать норму калорий. Кормление зондовое (ЭФС, НГЗ). Микроэнтеральное питание - “человеческие” корма Пептамен, Модулен.

Норма белка:

	Здоровое животное	Критический пациент
Собака	4,5 г/100 ккал	5-12 г/100 ккал
Кошка	6,2 г/100 ккал	7,5-12 г/100 ккал

Дополнительный источник белка - белок яйца, спортивные протеины.

[1:10:09]

Антибиотики при панкреатите у собак и кошек

Рутинно не показаны. Нужны антибиотики широкого спектра при сопутствующем холецистите, дуодените, сепсисе.

Неэффективны

Голодная диета,
Ингибиторы протеаз - контрикал,
Рутинная антибиотикотерапия.

[1:11:12]

Важно в терапии

Устранить причину, если возможно.
Убрать симптомы.
Предупредить развитие осложнений (например, липидоз).

[1:13:24]

Как пробудить аппетит у кота или собаки при панкреатите

После коррекции дегидратации, рвоты, тошноты и боли можно использовать стимуляторы. Наиболее распространен миртазапин. Является антагонистом серотонина, блокирует 5НТ₃ рецепторы, как ондансетрон. При проведении плацебо-контролируемого исследования у кошек с ХБП, у принимающих миртазапин значительно повысился аппетит (р=0,02) и уменьшилась рвота (р=0,04). Дозировка - 1.8 мг/кошку в день. При ХБП - доза 1,88 мг каждые 48 ч.

Витамин B12

Может быть снижен у кошек и собак с панкреатитом. Если нет уверенности в нормальном уровне B12 и нет возможности измерить его лабораторно, то восполнять его следует следующими дозировками.

Каждые 7 дней в течение 6-ти недель.

Кошки: 250мкг.

Собаки:

Вес, кг		5-10	10-20	20-30	30-40	40-50	> 50
Доза, мкг	250	400	600	800	1000	1200	1500

[1:17:38]

Хронический панкреатит у котов и собак

Симптомы хронического панкреатита у собак и кошек

Анорексия/гипорексия периодически.
Абдоминальная боль после еды.
Редкая рвота.
Периодическая гематохезия.
У кошек желтуха.

Обострение “острый на хронический” - могут становиться чаще со временем. Необходимо научить владельца сразу давать спазмолитики, чтобы не допускать спазмы двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей.

[1:21:43]

Диагностика хронического панкреатита

“Золотой стандарт” диагностики хронического панкреатита это биопсия. Но к ней не всегда прибегают. Обычно хронический панкреатит диагностируют анамнестически; делают ультразвук, чтобы увидеть измененную поджелудочную. Хроническим панкреатитом часто болеют животные с хроническими патологиями кишечника. Если у пациента есть хроническая энтеропатия и хронический панкреатит, на УЗИ не всегда можно дифференцировать что сейчас происходит: кишечник заболел или поджелудочная. В таком случае может помочь специфическая липаза, она будет высокая. Если измерить её в покое у пациента с хроническим панкреатитом, т8о можно увидеть серую зону, это нормально, она может не прийти в норму никогда. У кошек с тяжелым хроническим панкреатитом в абсолютные периоды ремиссии повышается липаза, которая может быть высокой несколько месяцев.

На поздних стадиях воспаления часто (но не всегда) может быть экзокринная недостаточность и сахарный диабет. Часто снижен B12.

Если наш пациент английский кокер-спаниель, следует подозревать иммуноопосредованное заболевание.

[1:24:03]

Лечение хронического панкреатита у собак и кошек

На дальнейшее видение собакам нужна низкожировая диета, кошкам - не обязательно, но лучше прибегнуть к легкоусвояемой диете. Необходимо восполнить B12 (0.02 мг/кг), если он снижен.

Т.к. поджелудочная железа вырабатывает в норме антибактериальные белки, если есть хроническое воспаление или тяжелое обострение, то можно получить вторичный микробный перерост. В этом случае понадобится метронидазол (10 мг/кг перорально 2 раза в день 14 дней при обострении). Метронидазол нужен не для лечения панкреатита, не для того, чтобы убрать воспаление в поджелудочной, он нужен для того, чтобы лечить вторичную проблему связанную с панкреатитом, т.е. синдром избыточного роста бактерий.

Очень важна анальгезия, потому что панкреатит приводит к стазу, дуодениту. Необходимо помочь владельцу пациента собрать аптечку первой необходимости, в которой будет обезболивающее, противорвотное, препарат от тошноты.

[1:25:45]

Ответы на вопросы.

Материалы по теме:

Статья "Панкреатит у собак: симптомы и лечение"