Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) у собак и кошек

Третий вебинар из цикла вебинаров по гастроэнтерологии по теме "Экзокринная недостаточность поджелудочной железы".

Страница со всеми вебинарами цикла: вебинары по ветеринарной гастроэнтерологии.

Лектор

Желтышева Дарья
Врач клиники «Белый Клык» г. Москва. С 2013 года является врачом лечебно-диагностического отделения клиники «Белый Клык». Основными направлениями профессиональных интересов являются болезни желудочно-кишечного тракта, а также заболевания печени и поджелудочной железы. В 2015 году прошла стажировку по гастроэнтерологии в Университетском госпитале мелких домашних животных в Бристоле, Великобритания.

[Начало вебинара: 0:17]

Топография поджелудочной железы

Поджелудочная железа это орган, который обладает смешанной секрецией: есть эндокринная и есть экзокринная часть поджелудочной железы. Поджелудочная железа у кошек и собак состоит из двух долей: левой и правой. Одна из них располагается под желудком, другая - прилегает к двенадцатиперстной кишке, потом выходит в выводные протоки поджелудочной железы, таким образом она осуществляет свою экзокринную функцию с помощью этих протоков.

[2:13]

Анатомия поджелудочной железы

Экзокринная часть поджелудочной железы заключается в том, что поджелудочная железа вырабатывает пищеварительные ферменты, которые вырабатываются в панкреацитах (это клетки самой поджелудочной), эти панкреациты образуют ацинусы. От каждого ацинуса есть выводной проток поджелудочной железы, который выходит в двенадцатиперстную кишку, по нему ферменты попадают в желудочно кишечный тракт для того, чтобы осуществлять свои пищеварительные функции. В самих панкреацитах ферменты находятся в неактивном виде (зимогены).

В панкреаците также есть фактор ингибитор трипсина, это белок, который связывается с активированным трипсином и превращает его в неактивное вещество, таким образом протеолиза внутри панкреатической клетки не происходит.

Протоки поджелудочной железы выделяют бикарбонаты для:

Нейтрализации кислого содержимого желудочного сока, поскольку ферменты наиболее активны в нейтральной среде.
Для того, чтобы ферменты имели ток. Если тока нет и ферменты застаиваются, то может произойти активация внутри протока.

Когда ферменты попадают в двенадцатиперстную кишку, они контактируют с ферментом слизистой оболочки кишечника (энтерокиназа). Энтерокиназа стимулирует активацию трипсина.

[10:41]

Внешнесекреторная, или экзокринная, деятельность поджелудочной железы

Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые помогают расщеплять еду до тех частиц, которые могут всасаться в кишечнике. Поджелудочная железа в том числе вырабатывает липазу. Липаза нужна, чтобы расщеплять жиры. Но ферменты поджелудочной железы не будут работать эффективно без участия желчи. Желчные кислоты нужны, например для того, чтобы эмульгировать жир. И к этому эмульгированному жиру уже может прикрепиться липаза и расщепить его. Если желчные кислоты вырабатываются недостаточно и эмульгация жиров не происходит достаточно, то и липаза не сможет эти жиры расщепить, проявятся симптомы мальдигестии не связанные с поджелудочной железой (липаза вырабатывается в достаточном количестве). Поэтому проблему всегда необходимо оценивать комплексно.

Поджелудочная железа также выделяет разного рода белки, которые обладают бактерицидной активностью. Если её секреция недостаточна, то можно наблюдать бактериальный перерос, связанный с нехваткой этих белков, которые снижают количество микробов.

Гидрокинетическая деятельность поджелудочной железы это секреция воды и бикарбонатов. Поскольку ph в желудке кошек и собак очень низкий, это неблагоприятная среда для того, чтобы происходили пищеварительные процессы. Для того, чтобы обеспечить пищеварение, выделяется бикарбонат. Если поджелудочная железа работает плохо, есть недостаточность, хронический панкреатит, то помимо выделения недостаточного количества ферментов, она может выделять и недостаточное количество воды и бикарбонатов.

[15:57]

Панкреатический сок

Изотоничен плазме крови. Реакция щелочная (pH 8,4-8,8) за счет ионов бикарбоната. Содержит ферменты:

протеолитические,
нуклеотические,
липолитические,
гликолитические.

Ферменты панкреатического сока нужны для того, чтобы расщеплять белки, жиры и углеводы, однако некоторые вещества начинают перевариваться ещё не доходя до кишечника. Например амилаза находится как в соке поджелудочной железы, так и в слюнных железах для того, чтобы как можно быстрее расщепить сахара до глюкозы и она могла как можно быстрее всосаться. Вовсе необязательно, что высокая амилаза у пациента из поджелудочной железы. У пациентов с сеалоцелией или сиалоаденитом может быть повышена амилаза, но не быть никакого панкреатита. Необходимо быть бдительными в проведении и интерпретации анализов. Есть разного рода параметры биохимии крови, которые должны трактоваться неоднозначно.

[17:46]

Протеолитические ферменты

Бывают двух видов:

эндопептидазы (трипсин, химотрипсин, эластаза) расщепляют внутренние пептидные связи белков, образуя пептиды и аминокислоты;
экзопептидазы (карбоксипептидаза A и B и аминопептидаза) расщепляют в белках и пептидах конечные связи, освобождая аминокислоты одну за другой.

Когда не наблюдается результат лечения, хотя назначается заместительная терапия, необходимо открыть состав ферментов, которые назначаются, посмотреть сколько там тысяч единиц трипсина и выбрать другой препарат где тысяч единиц трипсина больше.

[19:27]

Липолитические ферменты

К липолитическим ферментам относятся: профосфолипаза, панкреатическая липаза, лецитиназа. Панкреатическая липаза гидролизует нейтральные жиры до жирных кислот и моноглицеридов. Фосфолипаза A расщепляет фосфолипиды до жирных кислот. Гидролиз жиров липазой усиливается в присутствии желчных кислот и ионов кальция.

[20:04]

Гликолитические ферменты

Амилолитический фермент сока (панкреатическая альфа-амилаза) расщепляет крахмал и гликоген до ди- и моносахаридов. Дисахариды далее под влиянием мальтазы и лактазы превращаются в моносахариды. Если у пациента экзокринная недостаточность, у него будет мало альфа-амилазы, поэтому нужно обращать внимание на состав корма, который ест собака или кошка.

Фазы секреции сока поджелудочной железы

[21:44]

Первая фаза - цефалическая

Эта фаза стимулирует панкреатическую секрецию сока, с низким содержанием бикарбоната, но богатым на ферменты.

Панкреатический ответ на поддельные кормления у людей длится примерно 60 минут, в то время как у собак он может длиться более 4 часов.

[23:31]

Вторая фаза - желудочная

В этот момент вырабатывается гастрин, который стимулирует выработку соляной кислоты, это приводит к накоплению ферментов.

Секретин - это гормон, который стимулирует секрецию ионов бикарбоната для нейтрализации кислого химуса из желудка. Присутствует в слизистой двенадцатиперстной кишки и тощей кишки в неактивной форме просекритина в S-клетках. Секретин начинает высвобождаться из слизистой тонкого кишечника, когда pH дуоденального содержимого падает ниже 4,5-5,0. Выброс секретина резко увеличивается, когда pH падает до 3,0. Действие пищеварительных ферментов оптимально в слабощелочной или нейтральной среде при pH от 7,0-8,0.

[25:30]

Третья фаза - кишечная

Начинается, когда пища попадает в двенадцатиперстную кишку и начинается секреция сока поджелудочной железы.

Соляная кислота превращает просекритин в секретин. Секретин вызывает выделение жидкой части поджелудочного сока и бикарбонатов и потенцирует действие холецистокинина (панкреозимина), который уже стимулирует секрецию ацинарных клеток выделять ферменты.

Помимо того, что холецистокинин стимулирует выработку ферментов, он также приводит к ощущению сытости, наполненности, усталости, сонливости.

Гормон	Место образования	Стимулы, вызывающие секрецию	Орган-мишень	Ответ
Гастрин	Слизистая желудка	Растяжение желудка при поступлении пищи	Желудок	Увеличение секреции HCI
Холецистокинин (ХЦК)	Слизистая двенадцатиперстной кишки	Жидкая пища и белок в двенадцатиперстной кишке	Поджелудочная железа Желчный пузырь	Увеличение секреции поджелудочного сока богатого ферментами Сокращение желчного пузыря для освобождения мочи
Секретин	Слизистая двенадцатиперстной кишки	Кислый химус в двенадцатиперстной кишке	Поджелудочная железа Печень Желудок	Увеличение тока гидрокарбоната в поджелудочный сок Синтез желчи богатой гидрокарбонатом Ингибирование секреции желудочного сока

[30:13]

Причины ЭНПЖ

Прогрессирующая атрофия ацинарных клеток (у молодых собак 1-4 лет). Полигенная наследуемая патология.
Хронический панкреатит (у кошек и мелких собак).
Врожденная гипоплазия.
Новообразования.

[34:42]

Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы у собак и кошек

90% поджелудочной железы должно быть потеряно до клинических признаков. Снижение пищеварительных ферментов приводит к мальдигестии. Снижение питательных веществ приводит к потере веса. При хроническом панкреатите может быть сахарный диабет.

Что происходит:

Потеря веса,
Полифагия,
Хроническая диарея (стеаторея).

Дополнительные клинические признаки:

Копрофагия,
Рвота,
Абдоминальная боль,
Нервозность/агрессия.

Породы собак предрасположенные к ЭНПЖ:

Жесткошерстная колли,
Немецкая овчарка,
Крупные породы (за исключением лабрадора и боксера).

[46:33]

Антибиотик-зависимая энтеропатия

Болезнь овчарок и крупных пород, не склонны собаки средних пород. Проявляется в виде прогрессирующей потере веса и диареи. Антибиотик-зависимая энтеропатия связана с тем, что иммунная система кишечника этой собаки неадекватно реагирует на собственную микрофлору. У такой собаки необходимо проверить экзокринную функцию поджелудочной, и, если она адекватная, то это повод приступить к лечению антибиотик-зависимой энтеропатии. Иногда таким собакам требуется антибиотикотерапия пожизненно.

Дифференциальные диагнозы:

гиардиоз,
стронгилоидоз.

[52:11]

Диагностика ЭНПЖ

В первую очередь необходимо проверить белок у собаки, которая теряет вес, потому что белок альбумин это основной строительный материал для того, чтобы вес сохранялся. У животных с эндокринной недостаточностью альбумин нормальный. Если наблюдается низкий альбумин, то может быть три причины:

Потеря белка через почки.
Потеря белка через кишечник.
Недостаточная выработка белка печенью.

При наблюдении высоких эозинофилов в крови это может быть паразитоз или пищевая аллергия, но не ЭНПЖ, либо у этого пациента есть эндокринная недостаточность и паразиты в кишечнике.

Высокий билирубин с симптомами мальдигестии свидетельствует об обструкции ЖВП.

В большинстве случаев при ЭНПЖ общий анализ и биохимия крови у собак будет в норме. Амилаза и липаза не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью для эндокринной недостаточности. Анализ кала на перевариваемость корма скорее запутает, чем наведет на правильный диагноз, потому что, например, при наличии у собаки воспаления слизистой оболочки тонкого отдела (пищевая аллергия, паразиты, коронавирус или антибиотико-зависимая энтеропатия), перевариваемость корма будет крайне низкая.

Тест, который в исследованиях достигал 100-процентной чувствительности, это трипсиноподобная иммунореактивность сыворотки. Количество кобаламина и фолатов в крови это тоже ориентиры, которые помогут поставить диагноз.

Как брать TLI:

Строго голодная диета 12-18 часов. Необходимо убрать еду от собаки и исключить даже запах.
Не допускать гемолиза!
0.5 мл. сыворотки для собак и 0.2 мл - для кошек.
Сыворотку можно перевозить при температуре окружающей среды (комнатная).

Условные нормы TLI:

5.7-45.2 мкг/л у собак;
12-82 мкг/л у кошек.

Интерпретация TLI у собак:

значения ниже 2,5 мкг/л = ЭНПЖ;
значение от 2,5 до 3,5 мкг/л иногда ЭНПЖ. Анализ повторить через один месяц (голодная диета);
значения между 3,5 и 5,7 мкг/л почти никогда ЭНПЖ; может быть субтотальное разрушение ацинарных клеток из-за хронического лимфоцитарного панкреатита (может привести к ЭНПЖ).

Интерпретация TLI у кошек:

значения равные или ниже 8,0 мкг/л = ЭНПЖ;
значения от 8,0 до 12,0 могут быть неоднозначны. Повторить анализ через месяц.

[1:02:13]

Лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы у собак и кошек

Лечение будет заключаться в заместительной терапии. Ферменты должны даваться в порошке (лучше), либо в кишечнорастворимых капсулах. Пример актуального препарата в капсулах - Креон, существуют дешевые аналоги. Пример препарата в виде порошка - Pancrex-Vet. Порошки необходимо заказывать из заграницы. Капсулы могут не работать, потому что pH в желудке пациента настолько низкий, что капсулы начинают растворяться в желудке и разрушается липаза соляной кислотой и желудочным соком. Чтобы поднять pH назначаются Н2-блокаторы, или ингибиторы протонной помпы. Ферменты необходимо давать с каждым кормлением.

Дозировки порошка:

1 чайная ложка на 10 кг с каждым приемом пищи для собак;
1 чайная ложка/кошку с каждым приемом пищи для кошек;
Дозу можно постепенно снижать до минимальной эффективной;
Может развиться кровотечение из ротовой полости - снизить дозу ферментов + увлажнять корм, смешанный с ферментами.

Сырая поджелудочная железа обладает ярко выраженным положительным действием на пациентов. Приобрести её можно, например, на свиной бойне. Свежая поджелудочная железа может быть альтернативой ферментам или позволит снизить дозу ферментов. Дозировка: от 50 до 100 грамм поджелудочной на собаку от 25 до 35 кг. 30-90 г. сырой измельченной поджелудочной железы = 1 чайная ложка ферментов. Сырая поджелудочная может быть заморожена в течение нескольких месяцев. Поджелудочная железа не должна быть отварная, не должна подвергаться высоким температурам, т.к. это разрушает ферменты.

Абсорбция кобаламина зависит от адекватного синтеза и секреции внутреннего фактора. Внутренний фактор у собак и кошек синтезируется в основном поджелудочной железой. Больше чем у 80% собак и кошек с ЭНПЖ есть дефицит кобаламина. При подозрении на ЭНПЖ необходимо исследовать концентрацию кобаламина и фолатов. У кошек встречается коагулопатия в связи с недостатком витамина K.

Часто можно встретить пациента с микробными переростом на фоне ЭНПЖ, поскольку есть нехватка бактерицидных ферментов, которые вырабатывает поджелудочная железа. Во-вторых из-за большого количества субстрата, микробам есть чем питаться и их становится много. В-третьих это связано с нарушением перистальтики кишечника и с тем, что в каких-то местах перистальтика ослаблена. Перистальтика в кишечнике нужна в том числе для того, чтобы вся микрофлора смещалась как можно дальше к толстому отделу кишечника и регулярно выходила с фекалиями.

Антибиотикотерапию следует начинать через неделю после начала терапии ферментами и B12. Лучше всего использовать Тилозин (Фармазин). Дозировка:

10-25 мг/кг перорально 2 раза в день для собак;
5-10 мг/кг перорально 2 раза в день для кошек.

Длительность приема 30-45 дней. Могут повышаться АЛТ и АСТ.

[1:14:44]

Диета при ЭНПЖ

Не обязательна, но желательно умеренно ограничивать жиры. Исключить жиры полностью не следует, собаки лучше переносят 20% жирности в корме, чем 8%. Жирность корма должна составлять 13-20%. Кормить часто малыми порциями.

Важно ограничение клетчатки. Богатые клетчаткой рационы увеличивают секрецию липазы, а также ингибируют активность липазы поджелудочной железы более чем на 50%. Клетчатка в норме не более 4%.

[1:19:07]

Ответы на вопросы.