Воспалительные заболевания кишечника у собак. Часть 2
Автор
Владимир Владимирович Руппель - к.в.н., ветеринарный врач дерматолог.
Первую часть статьи об актуальности проблемы воспалительных заболеваний кишечника и типах энтеропатий читайте здесь.
Варианты энтеропатии, отвечающей на диету у собак
Энтеропатия, отвечающая на введение «новой» диеты или гидролизованной диеты
Dandrieux утверждает о пользе диет в качестве терапии воспалительных заболеваний кишечника, основываясь на ряде исследований. Он, в частности, отмечает, что авторы многих публикаций наблюдали значительные клинические улучшения у собак с FRE (food-responsive enteropathy) в ответ на изменения диеты (в более чем 50% случаев). В качестве примера можно обратиться к исследованию с участием 6 собак с воспалительными заболеваниями кишечника, которые получали коммерчески доступную диету, содержащую в качестве единственного источника белка ферментативно гидролизованный обезжиренный глобулин сои. Любопытно, что пять из шести собак не ответили на другие варианты терапевтических диет, а четыре собаки – на ранее проводимую медикаментозную терапию. Значимые клинические улучшения при терапии с помощью только диеты (без медикаментозной терапии) наблюдались у четырех собак, а для двух других потребовалась сопутствующая медикаментозная терапия [20, 25].
В качестве диеты могут использоваться как «новые» натуральные продукты, так и гидролизованные коммерческие диеты. Согласно исследованию, при применении гидролизатов наблюдается хороший клинический ответ, и кроме того, они могут быть весьма полезны при проведении длительной терапии энтеропатий [26]. В одном исследовании принимало участие 26 собак (18 – в группе тестируемой диеты и 8 – в группе контрольной диеты). Исследователи оценивали животных трижды (в возрасте примерно 3, 6–12 месяцев и 3 лет). У собак, находящихся на лечении с помощью гидролизованной диеты, отмечалась длительная ремиссия.
Несмотря на то, что мнение экспертов о предпочтительности гидролизованных белков или «новых» продуктов является неоднозначным, гидролизованные диеты, судя по всему, используются чаще, и доказали свою эффективность. В частности, может быть использована диета при энтеропатии Purina® Pro Plan® Veterinary Diets HA®, которая подходит для собак любого возраста с воспалительными заболеваниями кишечника. Единственным источником белка в этом продукте является гидролизованный соевый белок, а источником углеводов – рисовый крахмал, практически лишенный белка (содержание белка менее 0.5%).
Как отмечает Dandrieux, согласно ряду других авторов, для того, чтобы клинический эффект от смены диеты проявился для большинства собак с FRE, необходимо несколько дней. В отдельных случаях клиническое улучшение может произойти только спустя 14 дней [20]. Ту же мысль можно проследить в статье экспертов Колледжа ветеринарной медицины государственного Университета штата Айова [27].
Однако клинические наблюдения практикующих врачей указывают на то, что, скорее, это исключение из общего правила, так как чаще требуется несколько недель для устранения признаков энтеропатии у пациентов с FRE. Это и обусловливает длительность диет сроком не менее восьми недель.
Помимо этого, FRE может быть вызвана пищевой аллергией, и эта проблема (пищевая аллергия) подразумевается именно в тех случаях, когда речь идет о сочетанных желудочно-кишечных нарушениях и кожных реакциях (cutaneous adverse food reaction – CAFR). При этом всегда существует вероятность того, что аллергические нарушения, связанные с отсутствием оральной толерантности, могут сопровождаться исключительно желудочно-кишечными проявлениями. В связи с этим, независимо от того, какие причины (аллергические или неаллергические) лежат в основе FRE или комбинации FRE + CAFR, длительность использования диет предполагает срок, составляющий не менее 8 недель; что отражено в соответствующем руководстве [28].
У Dandrieux также описано исследование, в котором были изучены патологические изменения в двенадцатиперстной кишке у 20 собак с FRE. Авторы анализировали гистопатологические, иммуногистохимические и ультраструктуральные изменения кишки. После 6-недельного применения диеты в стенке кишки обнаруживалось значительно меньшее количество гистопатологических изменений. Таким образом, данное исследование подтверждает эффективность применения диеты без использования дополнительных терапевтических мер. Согласно авторам научных публикаций, информация о том, как скоро происходит восстановление слизистой оболочки кишечника при использовании диеты ограничена. Кроме того, и в целом по проблеме энтеропатий имеются ограниченные знания. Однако даже на основании существующих данных можно заключить, что диета является первым шагом для лечения энтеропатии, позволяя пациентам сохранять аппетит и нормальное состояние здоровья. Также некоторых собак после терапии с помощью диеты в течение 12 недель можно перевести на предыдущую диету. Однако этот возврат является «методом проб и ошибок» [20].
Энтеропатия, опосредованная непереносимостью глютена (целиакия)
Эта проблема широко распространена у человека [29]. Также она возникает у ирландских сеттеров, но считается, что может быть обнаружена и у собак других пород. У ирландских сеттеров проблема является наследуемой [30].
Клинические признаки могут развиваться в раннем возрасте и включают отсутствие аппетита, задержку роста и диарею. При гистопатологическом исследовании тканей кишечника у больных собак обнаружилась частичная атрофия ворсинок тощей кишки и усиление проницаемости стенки кишки [31, 32, 33]. У бордер-колли не так давно была описана пароксизмальная дискинезия, связанная с чувствительностью к глютену. Эта проблема наблюдалась у собак в возрасте от 1,5 месяцев до 7 лет. У почти 50% собак судорожные явления сопровождались нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея) и кожными поражениями. В некоторых случаях на стадии проявления клинических признаков в крови у собак было обнаружено повышение уровня антител (антитела A и G) к трансглутаминазе-2 и глиадину (это диагностические маркеры данного состояния, которые оцениваются совместно с клиническими признаками). После назначения этим пациентам безглютеновой (беззерновой) диеты у них последовало снижение уровня данных иммуноглобулинов [33].
Было высказано предположение, что группа симптомов, включающая нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, дерматологические поражения и неврологические проявления, может быть опосредована иммунной реакцией на глютен и таким образом представлять собой системную проблему [34].
В любом случае, необходимо отметить, что симптомы непереносимости глютена развиваются постепенно. В одном исследовании утверждалось, что перед началом клинических проявлений непереносимости глютена у пациента присутствовал зуд в течение 18 месяцев, в то время как другие симптомы отсутствовали [34].
Принято считать, что исследование с помощью метода маркерных антител совместно с анализом клинических признаков является надежным диагностическим подходом для обнаружения глютеновой непереносимости, однако этот метод исследования может быть недоступен в клинической практике [33].
Таким образом, беззерновая диета остается основным способом диагностики данной патологии у собак. Ее эффективность подтвердилась и в клинической практике. Так, желудочно-кишечные, дерматологические и неврологические признаки непереносимости глютена полностью разрешились [34].
Поскольку на сегодня нет точных данных о том, как часто лечащие врачи сталкиваются с непереносимостью глютена, беззерновая диета при энтеропатии является областью особого клинического интереса.
В качестве беззерновой диеты может применяться инновационный продукт, разработанный Nestle® Purina® в рамках линейки кормов Pro Plan® Dog Optidigest®. Рацион Pro Plan® Optidigest Grain Free formula® для щенков и взрослых собак был разработан командой экспертов по питанию и не содержит в составе зерновых источников белка и углеводов, сохраняя при этом высокую питательную ценность и отличные вкусовые характеристики.
Основным составляющим данной диеты является индейка (16%), а также дополнительные источники белка, включающие сухой белок птицы, сухой горох и соевый порошок. В качестве углеводного компонента выступают беззерновые составляющие, такие как маниока и гороховый крахмал. Также для адсорбции излишка воды и поддержания нормального качества стула у собак добавлен зарекомендовавший себя в ветеринарной практике энтеросорбент – бентонит. Все составляющие рациона Purina® Pro Plan® Dog Optidigest Grain Free formula® обладают высокой усвояемостью и были специально подобраны для того, чтобы обеспечить наивысшие питательные свойства корма. Рацион Grain Free formula® позволяет использовать эту диету для собак с подозрением на непереносимость глютена.
Энтеропатия с потерей белка у собак (PLE – protein-losing enteropathy)
PLE – это другой тип FRE. Согласно Dandrieux, энтеропатия с потерей белка является тяжелой формой энтеропатии, характеризующейся лимфангиэктазией (она может выступать как первичной, так и вторичной относительно инфильтрации воспалительными клетками), воспалением и присутствием абсцессов в криптах кишечника [35]. Dossin и Lavoue, в частности, отмечают, что лечение этого тяжелого заболевания основывается на применении интенсивной питательной поддержки, терапии, направленной на лечение причины состояния, и контроля возможных осложнений (например, гипокобаланемии, объемного плеврального или абдоминального скопления жидкости, тромбоэмболии и др.). В продолжение темы доктор Dandrieux пишет в своей статье, что гидролизованные диеты или диеты с новым источником антигена, такие как монодиеты, редко используются из-за осторожного прогноза у таких пациентов и риска быстрого ухудшения их клинического состояния. Исключение могут составлять только случаи первичной лимфангиэктазии (без сопутствующего тяжелого воспаления кишечника), когда полезными могут оказаться диеты с низким содержанием жира (автор ссылается на статью Peterson и Willard, которые подчеркивают, что в большинстве случаев энтеропатии с потерей белка может использоваться тщательная симптоматическая терапия совместно с диетой и консервативной стратегией лечения) [36]. По мнению доктора Dandrieux, оптимальный подход с использованием диеты к пациенту с PLE заключается в следующем: диета при энтеропатии в монорежиме может применяться только при условии сохранения аппетита и клинической стабильности пациента. Если в течение недели такой терапии не наблюдается улучшений (расстройства желудочно-кишечного тракта сохраняются, уровень альбумина сыворотки не возрастает), или отмечаются ухудшения клинического состояния, рекомендуется проведение биопсии (при условии, что ее не проводили ранее). Целью такого подхода является исключение опухолевого процесса и определение дальнейшей возможности для применения иммуносупрессивных препаратов (в сочетании с антибиотиками или без них). Возможно, такой поход будет востребован при постоянном контроле данного клинического варианта PLE [20].
Последовательность применения диет при энтеропатии
Чаще всего ветеринарные врачи общей практики, гастроэнтерологи и дерматологи, сталкиваясь с проблемой энтеропатии, используют следующую пошаговую стратегию для выбора диеты: на начальной стадии используются «новые» продукты или гидролизованные диеты (как было отмечено ранее, гидролизаты используются чаще из-за более предсказуемого клинического эффекта); затем – беззерновые диеты; и, наконец, диеты с низким содержанием жира (однако при подозрении на PLE, необходимо всегда контролировать уровень альбумина и провести биопсию, см. выше). Все диеты назначаются на срок не менее чем 8 недель. Дальнейшее их применение зависит от ситуации и, кроме того, необходимо учитывать вероятность наличия у пациента других (не FRE) нарушений (ARE; IRE; NRE).
Можно ли использовать полнорационные корма после применения лечебной диеты?
Вероятность применения полнорационного корма после проведения терапевтического лечения в течение определенного периода времени существует. Это возможно, если благодаря используемым диетам воспаление в кишечнике было остановлено и восстановились проницаемость и функции кишечника. Этот выбор может быть продиктован как желанием врача определить степень выздоровления пациента, так и стремлением владельца животного на психологическом уровне иметь здорового питомца, у которого «все должно быть так же, как и раньше» или «все, как у других здоровых собак».
Концепция возвращения на «нормальную диету» уже упоминалась в этом коротком обзоре при обсуждении FRE (см. выше). Однако и врач, и владелец животного должны быть готовы к тому, что проблема может рецидивировать. В таком случае мерой контроля станет лечебная диета, применяемая в течение длительного времени. Разумеется, этот подход может быть использован только для случаев энтеропатий, которые можно контролировать с помощью «новых» продуктов или гидролизованных диет.
Для уменьшения риска развития вышеописанного рецидива может быть использован ряд продуктов, разработанных Nestle® Purina® и содержащих зерновые — Pro Plan® Dog OptiDigest®. Эти корма характеризуются высоким содержанием пищевых волокон (свекловичный жом), призванных нормализовать микрофлору кишечника собак. Главным источником животного белка в них является ягненок (19%), который обеспечивает высокую вкусовую привлекательность корма для привередливых собак.
Рыбий жир представляет собой источник омега-3 жирных кислот, которые могут быть полезны для снижения воспаления, модифицируя профиль воспалительных цитокинов. Кроме того, при разработке диеты, много внимания уделялось высокому индексу перевариваемости и питательной ценности используемых составляющих корма.
Заключение
Проблема воспалительных заболеваний кишечника у собак является широко распространенной и включает множество нозологических единиц. Основной метод контроля этих состояний – это рациональное применение диетического корма. С учетом различных факторов, обуславливающих развитие заболевания, Nestle® Purina® разработала ряд продуктов, которые могут с успехом использоваться в ветеринарной практике для терапии нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта неясной этиологии у собак.
Автор статьи
Руппель Владимир Владимирович
- Kenneth W. Simpson, Albert E. Jergens. Pitfalls and Progress in the Diagnosis and Management of Canine Inflammatory Bowel Disease. Vet Clin Small Anim 41 (2011) 381–398
- Packey CD, Sartor RB. Interplay of commensal and pathogenic bacteria, genetic mutations, and immunoregulatory defects in the pathogenesis of inflammatory bowel diseases. J Intern Med 2008;263(6):597–606.
- Perez LH, Butler M, Creasey T, et al. Direct bacterial killing in vitro by recombinant Nod2 is compromised by Crohn’s disease-associated mutations. PLoS One 2010; 5(6):e10915.
- Ulcerative colitis as a polymicrobial infection characterized by sustained broken mucus barrier Shui-Jiao Chen, Xiao-Wei Liu, Jian-Ping Liu, Xi-Yan Yang, Fang-Gen Lu. World J Gastroenterol. Jul 28, 2014; 20(28): 9468-9475
- D A Elphick, Y R Mahida. Paneth cells: their role in innate immunity and inflammatory disease. http://dx.doi.org/10.1136/gut.2005.068601
- Gerhard Rogler The effects of NOD2/CARD15 mutations on the function of the intestinal barrier. Journal of Crohn's and Colitis. Volume 1, Issue 2, December 2007, Pages 53-60
- Büning C, Genschel J, Bühner S, Krüger S, Kling K, Dignass A, Baier P, Bochow B, Ockenga J, Schmidt HH, Lochs H. Mutations in the NOD2/CARD15 gene in Crohn's disease are associated with ileocecal resection and are a risk factor for reoperation. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2004 May 15;19(10):1073-8.
- Y. Meddoura, S. Chaiba, A. Bousseloubb, N. Kaddachec, L. Kecilic, L. Gamarc, M. Nakkemouched, R. Djidjike, M.C. Abbadif, D. Charronh, T.E. Boucekkinec, R. Tamouza.NOD2/CARD15 and IL23R genetic variability in 204 Algerian Crohn’s disease. ClinicsAnd Research in Hepatology and Gastroenterology (2014) 38, 499-504
- Nahla Azzam, Howaida Nounou, Othman Alharbi , Abedulrahman Aljebreen. Manal Shalaby. CARD15/NOD2, CD14 and Toll-like 4 Receptor Gene Polymorphisms in Saudi Patients with Crohn’s Disease Int. J. Mol. Sci. 2012, 13(4), 4268-4280; https://doi.org/10.3390/ijms13044268
- Batt RM, McLean L, Riley JE. Response of the jejunal mucosa of dogs with aerobic and anaerobic bacterial overgrowth to antibiotic therapy. Gut 1988; 29(4):473–82.
- Simpson KW, Dogan B, Rishniw M, et al. Adherent and invasive Escherichia coli is associated with granulomatous colitis in boxer dogs. Infect Immun 2006;74(8): 4778–92.
- Garden OA, Pidduck H, Lakhani KH, et al. Inheritance of gluten-sensitive enteropathy in Irish Setters. Am J Vet Res 2000;61(4):462–8.
- Breitschwerdt EB, Ochoa R, Barta M, et al. Clinical and laboratory characterization of Basenjis with immunoproliferative small intestinal disease. Am J Vet Res 1984;45(2):267–73.
- Kolbjornsen O, PressCM, Landsverk T. Gastropathies in the Lundehund. I. Gastritis and gastric neoplasia associated with intestinal lymphangiectasia. APMIS 1994; 102(9):647–61.
- Dijkstra M, Kraus JS, Bosje JT, et al. Protein-losing enteropathy in Rottweilers.Tijdschr Diergeneeskd 2010;135(10):406–12 [in Dutch].
- Vaden SL, Hammerberg B, Davenport DJ, et al. Food hypersensitivity reactions in Soft Coated Wheaten Terriers with protein-losing enteropathy or protein-losing nephropathy or both: gastroscopic food sensitivity testing, dietary provocation, and fecal immunoglobulin E. J Vet Intern Med 2000;14(1):60–7.
- Grutzner N, Bishop MA, Suchodolski JS, et al. Association study of cobalamin deficiency in the Chinese Shar Pei. J Hered 2010;101(2):211–7.
- Craven M, Dogan B, Schukken A, et al. Antimicrobial resistance impacts clinical outcome of granulomatous colitis in boxer dogs. J Vet Intern Med 2010;24(4): 819–24
- Tanaka H, Nakayama M, Takase K. Histiocytic ulcerative colitis in a French bulldog. J Vet Med Sci 003;65(3):431-3.
- J. R. S. Dandrieux. Inflammatory bowel disease versus chronic enteropathy in dogs: are theyone and the same? Journal of Small Animal Practice (2016) 57, 589–599
- Grevenitis , P. , Thomas , A. , & Lodhia , N. ( 2015 ) Medical therapy for inflammatory bowel disease . The Surgical Clinics of North America 95 , 1159 – 1182
- Malewska K, Rychlik A, Nieradka R, Kander M. Treatment of inflammatory bowel disease (IBD) in dogs and cats. Pol J Vet Sci. 2011;14(1):165-71.
- Allenspach K. Clinical immunology and immunopathology of the canine and feline intestine. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2011 Mar;41(2):345-60
- Handan Hilal Arslan Inflammatory Bowel Disease and Current Treatment Options in Dogs. American Journal of Animal and Veterinary Sciences 2017, 12 (3): 150.158
- Marks , S. L. , Laflamme , D. P. , & Mcaloose , D. ( 2002 ) Dietary trial using a commercial hypoallergenic diet containing hydrolyzed protein for dogs with inflammatory bowel disease . Veterinary Therapeutics 3 , 109 – 118
- Mandigers , P. J. , Biourge , V. , van den Ingh , T. S. , et al. ( 2010 ) A randomized, open-label, positively-controlled field trial of a hydrolyzed protein diet in dogs with chronic small bowel enteropathy . Journal of Veterinary Internal Medicine 24 , 1350 – 1357
- Kayode Garraway, Karin Allenspach, Albert Jergens, Inflammatory Bowel Disease in Dogs and Cats. https://todaysveterinarypractice.com/continuing-educationgastroenterologyinflammatory-bowel-disease-dogs-cats/
- Patrick Hensel, Domenico Santoro, Claude Favrot, Peter Hill and Craig Griffin Canine atopic dermatitis: detailed guidelines for diagnosis and allergen identification.
- DAVID A. NELSEN JR Am Fam Physician. 2002 Dec 15;66(12):2259-2266.Gluten-Sensitive Enteropathy (Celiac Disease): More Common Than You Think
- Oliver A. Garden, BVetMed, PhD; Heather Pidduck, PhD; Ken H. Lakhani, BSc; Dawn Walker, BSc;James L. N. Wood, BVetMed; Roger M. Batt, BVSc, PhD Inheritance of gluten-sensitive enteropathy in Irish Setters. AJVR, Vol 61, No. 4, April 2000
- Batt RM, McLean L, Carter MW. Sequential morphologic and biochemical studies of naturally occurring wheat-sensitive enteropathy in Irish Setter dogs. Dig Dis Sci 1987;32:184–194.
- Hall EJ, Batt RM. Differential sugar absorption for the assessment of canine intestinal permeability: the cellobiose/mannitol test in gluten-sensitive enteropathy of Irish setters. Res Vet Sci 1991;51: 83–87.
- LOWRIE, M., GARDEN, O. A., HADJIVASSILIOU, M., HARVEY, R. J., SANDERS, D. S., POWELL, R. & GAROSI, L. The clinical and serological effect of a gluten-free diet in Border terriers with epileptoid cramping syndrome. Journal of Veterinary Internal Medicine 29, 1564–1568 (2015)
- M. Lowrie, M. Hadjivassiliou, D. S. Sanders, O. A. Garden A presumptive case of gluten sensitivity in a border terrier: a multisystem disorder? December 3, 2016 | Veterinary Record (Veterinary Record: first published as 10.1136/vr.103910 on 26 October 2016. Downloaded from http://veterinaryrecord.bmj.com/ on 30 September 2018 by guest)
- Dossin, O. & Lavoue, R. Protein-losing enteropathies in dogs. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice 41, 399 - 418 (2011)
- Peterson , P. B. & Willard , M. D. Protein-losing enteropathies . The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice 33 , 1061 - 108 ( 2003 )