Дерматиты, сопровождающиеся зудом у кошек

Владимир Владимирович Руппель

к.в.н., ветеринарный врач дерматолог

Дерматиты, сопровождающиеся зудом у кошек, носят распространенный характер. Довольно часто владельцы обращаются к ветеринарным специалистам с жалобой на то, что их животные чешут, лижут или выгрызают какие–либо участки тела.

Существует ли генетическая предрасположенность к дерматозам

Некоторые исследователи ключевую роль в развитии многих болезней отводят генетической предрасположенности. (1) Действительно, иногда дерматозы у кошек имеют наследственную (породную) предрасположенность. Например, такие как идиопатический дерматит морды (страдают персидская и гималайская породы кошек), язвенный дерматит носа (наблюдается у кошек бенгальской породы), кожный мастоцитоз (заболевание было зарегистрировано у кошек породы сфинкс и девон–рекс). (2–5)

Доподлинно неизвестно, насколько генетически наследуемыми являются дерматиты у кошек, сопровождающиеся зудом (к примеру, аллергический дерматит). Однако сам по себе зуд как состояние является крайне изнуряющим. Именно это побуждает исследователей изучать причины развития зуда и искать возможные варианты его контроля, в том числе медикаментозные.

Механизмы формирования зуда

В ветеринарной медицине принято следующее определение: зуд – это неприятное ощущение, которое вызывает желание чесаться. Следует отметить, что ранее предполагалось, что зуд и боль (как ощущения) близки друг другу, поскольку пути их развития идентичные. (6–8) Однако с течением времени исследователи обнаружили различие в механизмах развития зуда и боли. В частности, результаты позитронно–эмиссионной томографии мозга позволили обнаружить, что восприятие ощущения боли обрабатывается первичной и вторичной соматосенсорной корой головного мозга, в то время как восприятие зуда обрабатывается префронтальной и первичной соматосенсорной корой головного мозга, премоторными зонами и передней поясной корой. (9–13) При этом области головного мозга, воспринимающие чувствительную информацию о зуде и боли, во многом перекрывают друг друга. То есть тождественные области, воспринимающие эти ощущения, все же существуют. Безусловно, полная ясность в данном вопросе пока отсутствует.

Не менее важным аспектом является понимание того, какие из медиаторов могут вызывать зуд, боль и воспаление. Считается, что преобладающими медиаторами зуда являются гистамин, интерлейкин–31 и субстанция Р, а медиаторами боли – интерлейкин–6/–8, фактор некроза опухолей, ионы водорода, кальцитонин–ген–связанный пептид, аденозинтрифосфат. К медиаторам, которые могут участвовать в развитии как зуда, так и боли, относят эндотелин, триптазу, фактор роста нервов, ацетилхолин. Наряду с этим, роль в отношении развития зуда придается гастрин–рилизинг–пептиду, нейротрофинам, калликреинам, протеазам, лейкотриенам, простагландинам и другим воспалительным медиаторам, которые могут активировать нервные волокна и сенсибилизировать их. Помимо IL–31, ряд иных интерлейкинов (например, IL–2,4,13) также принимают участие в развитии зуда. (14–23)

Основные причины зуда у кошек

В разных источниках можно найти информацию, посвященную данным, отображающим соотношение различных дерматитов у кошек, в том числе сопровождающихся зудом. Согласно мнению авторов одной из таких публикаций, существует десять наиболее часто встречаемых кожных проблем у кошек, среди которых:

• блошиная инфестация;
• блошиная аллергия;
• дерматофитоз;
• отодектоз;
• пищевая аллергия;
• аллергия на аллергены окружающей среды;
• гиперчувствительность, вызванная иными факторами (когда причины не установлены);
• отиты;
• поверхностная бактериальная инфекция кожи;
• психогенная алопеция. (24)

По данным исследования, посвященного дерматитам, связанным с гиперчувствительностью у кошек, зуд может вызываться:

• блошиной аллергией – в 29% случаев;
• пищевой аллергией – в 12% случаев;
• аллергией на аллергены окружающей среды – в 20% случаев;
• гиперчувствительностью, вызванной иными различными факторами (когда причины не были установлены) – в 15% случаев;
• иными заболеваниями (эктопаразитарными, аутоиммунными, грибковыми, опухолевыми, психогенными, вирусными, бактериальными, идиопатическими, а также наружными отитами) – в 24% случаев. (25)

Вероятно, можно выделить четыре основные группы причин, вызывающих зуд у кошек:

1. паразитарные заболевания кожи;
2. инфекции кожи (бактериальная и грибковая);
3. аллергии (на слюну блох, на пищевые факторы, на аллергены окружающей среды);
4. иные (в том числе редко встречающиеся) болезни кожи (мастоцитома, мастоцитоз, некоторые вирусные инфекции, психогенный зуд и прочие).

Клинические проявления при зуде у кошек

У кошек при большинстве дерматитов, сопровождающихся зудом, можно обнаружить один из так называемых клинических узоров (паттернов). Среди таких паттернов выделяют:

• милиарный дерматит (сыпь, представляющая собой папулы, которые могут быть покрыты желтоватыми корочками; фотография 1);

Фотография 1. Милиарный дерматит

• само–вызванную (самоиндуцированную) алопецию (утрату волос в тех местах, где в норме они присутствуют, вызванную действиями пациента: расчесыванием, вылизыванием и т. п.; фотография 2);

Фотография 2. Самоиндуцированная алопеция

• зуд в области головы/шеи (фотография 3), обычно сопровождающийся экскориациями (расчесами);

Фотография 3. Зуд в области головы

• комплекс эозинофильной гранулемы, или эозинофильные дерматиты.

Следует подробнее рассказать о последнем паттерне. Комплекс эозинофильной гранулемы – собирательный термин, который используется для обозначения группы поражений у кошек, которые могут обнаруживаться на коже, слизистых оболочках и на границе кожи и слизистых. При гистологическом исследовании таких поражений обнаруживаются эозинофилы. Наиболее вероятными причинами их возникновения являются аллергии (на укусы насекомых, на пищу и пр.). Среди поражений из этой группы у кошек выделяют:

• индолентные (эозинофильные) язвы (фотография 3) – поражения, которые обычно возникают на коже и слизистых оболочках губ у кошек. Как правило изъязвление безболезненное, может сопровождаться развитием вторичной бактериальной инфекции;
• эозинофильные бляшки – обычно множественные поражения, возвышающиеся над поверхностью кожи, часто эритематозные (покрасневшие), могут быть изъязвленными, а также иметь некротические изменения в виде беловатого налета на своей поверхности. Размер этих поражений может достигать нескольких сантиметров. Сопровождаются зудом;
• эозинофильные гранулемы – поражения, которые обнаруживаются на коже, слизистых оболочках и на границе кожи и слизистых. Могут быть достаточно крупные по размеру (например, линейная гранулема может наблюдаться по всей длине каудальной поверхности бедер у кошек). При пальпации это плотные поражения. Они возвышаются над поверхностью кожи, по форме могут быть округлыми, овальными, линейными; могут иметь эритематозный или желтоватый цвет. Часто сопровождаются зудом. В ротовой полости могут обнаруживаться как на слизистых оболочках неба, так и на языке, при этом иметь признаки изъязвления и некроза. Свое название получили из-за того, что при гистологическом исследовании, помимо эозинофилов, в них обнаруживаются признаки гранулематозного дерматита. (26)

Фотография 4. Индолентная язва

Перечисленные клинические паттерны могут наблюдаться по отдельности или в том или ином сочетании у одного пациента. Такая особенность клинических проявлений при всем многообразии кожных болезней с зудом может позволить использовать клинические критерии лишь как вспомогательный и слабый диагностический инструмент.

Клинический подход к кошке с зудом

Вероятно, за аксиому следует принять следующее: как только практикующий врач столкнулся с кошкой, которая страдает от зуда, он ничего не может знать о причине, приведшей к этому. Единственное, что возможно в таком случае – составить список дифференциальных диагнозов.

Это является ключевым аспектом, на котором авторы различных научных публикаций акцентируют внимание читателей. Например, в одной из статей, посвященных аллергии на аллергены окружающей среды, можно обнаружить логичное утверждение: прежде чем вести речь об этом диагнозе, следует исключить иные причины зуда и дерматитов. Авторы предлагают учитывать следующие болезни, в зависимости от характера кожных проявлений:

• при милиарном дерматите: блошиную аллергию, пищевую аллергию, дерматофитную инфекцию, бактериальный фолликулит, отодектоз, хейлетиеллез, листовидную пузырчатку, лекарственную реакцию;
• при самоиндуцированной алопеции: блошиную аллергию, пищевую аллергию, демодекоз (вызванный D. gatoi), дерматофитную инфекцию, малассезионный дерматит, психогенную алопецию, заболевание нижних отделов мочевыводящих путей;
• при зуде в области головы/шеи: блошиную аллергию, пищевую аллергию, демодекоз (вызванный D. gatoi), нотоэдроз, отодектоз, дерматофитную инфекцию, поверхностную и глубокую бактериальную инфекцию кожи, малассезионный дерматит, вирусные инфекции (герпесвирусную, папилломавирусную, калицивирусную, поксвирусную, вызванную вирусом лейкемии кошек), новообразования кожи (лимфому, мастоцитому, плоскоклеточную карциному), нежелательную реакцию на применение капель с целью обработки против эктопаразитов, лекарственную реакцию, листовидную пузырчатку;
• при комплексе эозинофильной гранулемы: блошиную аллергию, пищевую аллергию, инфекции, вызванные микобактериями, нокардиоз, грибковые болезни (споротрихоз), вирусные болезни, новообразования кожи (лимфому, мастоцитому, плоскоклеточную карциному), глубокую бактериальную инфекцию кожи, заболевания, сопровождающиеся формированием стерильных гранулем (например, ксантоматоз). (27)

Таким образом, список возможных причин, вызывающих дерматиты, сопровождающиеся зудом у кошек, довольно обширный. Следует отметить, что не во всех случаях может возникать зуд: например, при наличии индолентной язвы у кошек область поражения губ обычно не вызывает видимого беспокойства и может возникнуть только при наличии вторичной бактериальной инфекции. Поскольку невозможно установить диагноз только по клиническим симптомам, проводится так называемый пошаговый алгоритм.

Алгоритм диагностики при зуде у кошек

Данный алгоритм мало чем отличается такового для собак и предполагает:

• сбор анамнеза;
• клинический осмотр;
• проведение рутинных дерматологических тестов с целью исключения паразитов, инфекций и иных (редких) причин, приводящих к развитию дерматитов, сопровождающихся зудом.

В некоторых клинических случаях для диагностики потребуется тонкоигольная биопсия и дополнительные диагностические тесты (ПЦР, гистологическое исследование кожи и некоторые иные).

Дерматологические тесты, проводимые на первичном приеме кошки с зудом

Говоря о рутинных дерматологических тестах, следует упомянуть ЛЮМ–диагностику, трихограмму, кожные соскобы, скотч–тест, мазки из ушей, мазки–отпечатки c поверхности кожных поражений, тест с влажной бумагой (фотография 4), посев на питательные среды с целью исключения дерматофитозов. В некоторых случаях может использоваться визуальный осмотр с применением лупы.

Фотография 5. Тест с влажной бумагой помогает определить наличие блошиной инфестации

Рутинная диагностика позволит исключить наличие:

• блошиной инфестации;
• педикулеза;
• нотоэдроза;
• хейлетиеллеза;
• отодектоза;
• тромбикулеза;
• демодекоза, в том числе вызванного D. gatoi. Отметим, что в ряде случаев обнаружить паразита D. gatoi невозможно, в связи с чем может быть проведена «пробная обработка» препаратом для кошек из группы изоксазолинов;
• дерматофитной инфекции, которая в некоторых случаях может сопровождаться наличием зуда (фотография 5).

Фотография 6. Трихограмма. Волосы, пораженные дерматофитами

Выявление причин, вызывающих аллергии у кошек

Если нет данных о том, что у пациента обнаружены паразиты, инфекции кожи, редкие болезни, то дальнейшие диагностические действия направлены на исключение различных причин аллергии.

Блошиный аллергический дерматит

Это частая причина зуда у кошек. Он может сопутствовать иным причинам, вызывающим аллергию у кошек (пищевой аллергии и атопическому синдрому кошек).

В большинстве случаев блошиный дерматит у кошек не сопровождается блошиной инфестацией, поэтому чаще всего определить визуально наличие такой проблемы, как аллергия на укусы блох, не представляется возможным. Поэтому проводятся соответствующие обработки помещений; кошки/кошек с наличием зуда, а также всех животных, находящихся с ней/ними в контакте.

Для обработки помещений обычно используются пиретроиды и регуляторы роста насекомых. Для обработки кошек применяют неоникотиноиды, фенилпиразолы, макроциклические лактоны, изоксазолины и регуляторы роста насекомых, входящие в состав комплексных препаратов.

Чтобы уверенно исключить наличие блошиного аллергического дерматита, процедуры обработок проводятся от 9 до 12 недель. (27)

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия у кошек должна исключаться посредством элиминационной диеты. Для этого могут использоваться диеты с новым источником белка, а также гидролизные рационы.

В некоторых случаях перевод кошек на диагностические диеты невозможен по причине отказа животных от предлагаемого рациона. Практический опыт указывает, что соевый гидролизный рацион PRO PLAN® VETERINARY DIETS HA ST/OX HYPOALLERGENIC в этом отношении обладает очевидным преимуществом – прекрасно употребляется кошками. Помимо этого, корм сбалансирован по наличию необходимых кошкам питательных веществ, что важно и является дополнительным стимулом для врача, стоящим перед выбором продукта для диагностики пищевой аллергии. Диета назначается кошкам на срок от 8 до 10 недель; некоторые врачи применяют диагностическую диету более длительно – до 12–13 недель. По прошествии этого времени оценивается клиническое состояние пациента. Если симптомы зуда и воспаления отсутствуют или они намного менее выражены, нежели на момент начала диеты, кошкам проводится пищевая провокация, которая как правило продолжается 2 недели. Для провокационного теста обычно используется тот рацион, который предшествовал исключающей диете. Симптомы могут быстро возобновляться (в течение нескольких дней и даже минут) или нарастать постепенно. (27)

Важно отметить: если врач использует препараты для снятия зуда и воспаления, их необходимо отменить до момента окончания исключающей диеты. В зависимости от тяжести симптомов и используемого препарата, такая отмена может быть выполнена за 1–3 недели до проведения клинической оценки пациента.

Также следует упомянуть, что обычно оба диагностических шага – исключение блошиной и пищевой аллергии – проводятся одновременно. Их начало и окончание как правило совпадают по времени, т. е. обработка против блох и диета начинаются в один и тот же день и длятся, к примеру, ровно 10 недель.

Нежелательные пищевые реакции (НПР), в т. ч. пищевые аллергии, у собак и кошек носят довольно распространенный характер. Так, по данным одной из публикаций, для создания которой авторами было оценено несколько сотен различных научных статей, на долю нежелательных пищевых реакций, которые сопровождаются кожными поражениями у собак, приходится:

• 1% от общего количества заболеваний;
• 5% от количества всех кожных заболеваний;
• 15%–20% от количества заболеваний, сопровождающихся зудом;
• 10%–25% при аллергических заболеваниях кожи.

Помимо этого, по разным оценкам около трети собак страдают от атопического дерматита (в целом, все приведенные цифры схожи с таковыми у кошек). (28)

Поскольку симптомы НПР являются схожими с аллергиями на аллергены окружающей среды, (27) крайне важно использовать строжайшие диеты для диагностики нежелательных пищевых реакций во избежание диагностических ошибок.

Атопический кожный синдром кошек (АКСК) – диагноз исключения

Понятие «атопический синдром кошек» (Feline atopic syndrome, FAS) соотносят с рядом болезней, связанных с гиперчувствительностью. Клинические проявления этих болезней весьма разнообразны. В патологический процесс могут вовлекаться кожа, желудочно–кишечный тракт, дыхательная система. В некоторых случаях возможна комбинация различных симптомов. Например, у одного пациента могут наблюдаться кожные поражения и астма.

Атопический кожный синдром кошек (feline atopic skin syndrome, FASS) – вновь введенный термин (вместо ранее используемого – атопический дерматит), означает кожные проявления гиперчувствительности, обычно связанной с реакцией на аллергены окружающей среды, хотя этому в качестве причины может также сопутствовать и пищевая аллергия. (27)

АКСК устанавливается на основании исключения всех прочих причин, вызывающих зуд у кошек. Если такой диагноз установлен, и практикующий врач не считает нужным использовать дополнительную диагностику, то лечение включает медикаментозную терапию, направленную на снятие зуда и воспаления кожи.

Если же врач считает необходимым включить в лечебную схему аллерген–специфическую иммунотерапию (АСИТ), то для этого требуется последующая диагностика. Она представляет собой либо кожные, либо сывороточные тесты (рисунок 1, фотография 6). Они необходимы для выявления аллергенов окружающей среды, вызывающих АКСК, с целью вакцинации ними (проведение АСИТ).

Фотография 7. Кожные тесты. Оценка результата тестирования

Рисунок 1. Результат исследования сыворотки крови у кошки. Выявлено повышение уровня IgE против аллергенов клещей домашней пыли и блох

Медикаментозная терапия, направленная на снятие зуда и воспаления кожи

Специалисты из Международного комитета по аллергическим заболеваниям у животных провели оценку эффективности ряда средств, которые могут использоваться для снятия зуда и воспаления кожи (публикация была посвящена атопическому синдрому кошек). (29) Авторы статьи пришли к выводу, что эффективными следует считать глюкокортикоиды. Возможными рекомендациями могут являться применение метилпреднизолона в дозе 1.5 мг/кг/сутки или триамциналона в дозе 0.18 мг/кг/сутки. По достижении ремиссии необходимо стремиться к минимально эффективной дозе (так, количество применяемых глюкокортикоидов удается снизить до 25% относительно начальной дозировки). Давать эти препараты желательно настолько редко, насколько это возможно для поддержания клинического эффекта. Также эффективным следует считать циклоспорин. Это лекарственное средство дается в количестве 7 мг/кг один раз в сутки. Его дозу можно снизить до приема 2 раза в неделю более чем у 50% пациентов. К средствам умеренной эффективности (зуд снимается примерно в 50% случаев) относят оклацитиниб. Обычно его используют в дозировке около 1 мг/кг каждые 24 часа или каждые 12 часов. Этот препарат зарегистрирован только для собак. Также нет долгосрочных исследований в отношении его применения у кошек. (29)

Заключение

Дерматиты, сопровождающиеся зудом у кошек, – сложная проблема. При всем разнообразии дифференциальных диагнозов она может быть представлена лишь ограниченным числом клинических проявлений, таких как:

• милиарный дерматит;
• самоиндуцированная алопеция;
• зуд в области головы/шеи;
• комплекс эозинофильной гранулемы.

Прежде чем вести речь об аллергиях, важно исключить наличие паразитов, инфекций и других болезней кожи, которые могут сопровождаться зудом. Диагностика аллергический заболеваний основана на обработках против блох и исключающих диетах.

В том случае, если нет данных о блошином аллергическом дерматите у кошек и пищевой аллергии, речь идет об атопическом кожном синдроме кошек.

Источники:

1. W. Warren at all. Are We Ready For Feline Genomic Medicine? COMPANION ANIMAL NUTRITION SUMMIT, MAY 2–4, COSTA RICA, 2019
2. Muller and Kirk's Small Animal Dermatology, СН.12, 7 th Edition, 2013
3. J. Ngo, M.–A. Morren, Ch. Bodemer, M. Heimann and J. Fontaine, Feline maculopapular cutaneous mastocytosis: a retrospective study of 13 cases and proposal for a new classification. Journal of Feline Medicine and Surgery 1–11
4. M. Szczepanik, P. Wilkołek, A. Śmiech, I. Taszkun, Diffuuse Cutaneous Mastocytosis (Pigmented Maculopapular Cutaneous Mastocytosis) in a Cat. Mac Vet Rev 2020; 43 (1): 81–83
5. L. M. Tomich, J. B. Pieper, Urticaria pigmentosa–like skin disease in a domestic shorthair cat, Journal of Feline Medicine and Surgery Open Reports 1–4, 2019
6. Gnirs K., Prelaud P. Cutaneous manifestations of neurological diseases: review of neuro–pathophysiology and diseases causing pruritus. Vet Dermatol 16:137–146, 2005.
7. Ikoma A., Steinhoff M., Stander S., et al. The neurobiology of itch. Nat Rev 535–547, 2006.
8. Patel K.N., Dong X. An itch to be scratched. Neuron 68:334–339, 2010.
9. Vogt B.A. Pain and emotion interactions in subregions of the cingulate gyrus. Nat Rev Neurosci. 2005; 6:533– 544.
10. Kwan C.L., Crawley A.P., Mikulis D.J., Davis K.D. An fMRI study of the anterior cingulate cortex and surrounding medial wall activations evoked by noxious cutaneous heat and cold stimuli. Pain. 2000; 85:359– 374.
11. Moulton E.A., Keaser M.L., Gullapalli R.P., Greenspan J.D. Regional intensive and temporal patterns of functional MRI activation distinguishing noxious and innocuous contact heat. J Neurophysiol. 2005; 93:2183–2193.
12. Darsow U., Drzezga A., Frisch M., Munz F., et al. Processing of histamine–induced itch in the human cerebral cortex: a correlation analysis with dermal reactions. J Invest Dermatol. 2000; 115:1029–1033.
13. Drzezga A., Darsow U., Treede R., Siebner H., et al. Central activation by histamine–induced itch: analogies to pain processing: a correlational analysis of O–15 H(2)O positron emission tomography studies. Pain. 2001; 92:295–305.
14. Rosa A.C., Fantozzi R. The role of histamine in neurogenic inflmmation Br J Pharmacol. 2013 Sep; 170 (1); 38–45.
15. Andrew D., Craig A.D. Spinothalamic lamina 1 neurons selectively sensitive to histamine: a central neural pathway for itch. Nat Neurosci. 2001; 4:72–77.
16. Sun Y.G., Chen Z.F. A gastrin–releasing peptide receptor mediates the itch sensation in the spinal cord. Nature. 2007; 448:700–703.
17. Ikoma A. Analysis of the mechanism for the development of allergic skin inflammation and the application for is treatment: mechanisms and management of itch in atopic dermatitis. J Pharmacol Sci 110:265–269, 2009.
18. Garibyan L., Rheingold C.G., Lerner E.A. Understanding the pathophysiology of itch. Dermatol Ther. 2013 Mar–Apr; 26(2):84–91.
19. Bell J.K., McQueen D.S., Rees J.L. Involvement of histamine H4 and H1 receptors in scratching induced by histamine receptor agonists in Balb C mice. Br J Pharmacol. 2004 May;142(2):374–80.
20. Ewa Teresiak–Mikołajczak, Magdalena Czarnecka–Operacz, Dorota Jenerowicz, Wojciech Silny. Neurogenic markers of the inflammatory process in atopic dermatitis: relation to the severity and pruritus. Postepy Dermatol Alergol. 2013 Oct; 30(5): 286–292.
21. O'Connor T.M., O'Connell J., O'Brien D.I., Goode T., et al. The role of substance P in inflammatory disease. J. Cell Physiol. 2004 Nov; 201(2):167–80.
22. Fallahzadeh M.K., Roozbeh J., Geramizadeh B., Namazi M.R. Interleukin–2 serum levels are elevated in patients with uremic pruritus: a novel finding with practical implications. Nephrol Dial Transplant. 2011 Oct; 26 (10):3338–44.
23. Grimstad O., Sawanobori Y., Vestergaard C., Bilsborough J., et al. Anti–interleukin–31– antibodies ameliorate scratching behaviour in NC/Nga mice: a model of atopic dermatitis. Jan;18(1):35–43.
24. Patrick Bourdeau, Characteristics of the 10 most frequent feline skin disease conditions seen in the dermatology clinic at the National Veterinary School of Nantes, Veterinary Dermatology, 2004.
25. S. Hobi at all. Clinical characteristics and causes of pruritus in cats: a multicentre study on feline hypersensitivity associated dermatoses. Veterinary Dermatology, 2011.
26. C. Noli at all. Veterinary Allergy; Wiley–Blackwell,2014
27. D. Santoro at all. Clinical signs and diagnosis of feline atopic syndrome:detailed guidelines for a correct diagnosis, Veterinary Dermatology, 2021
28. T. Olivry and R. Mueller https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5311844/
29. R. Mueller at all. Treatment of the feline atopic syndrome – a systematic review, Veterinary Dermatology, 2021.