Важность диетотерапии и коррекции гиперфосфатемии в нефрологии

Двенадцатый вебинар из цикла вебинаров по ветеринарной диетологии: "Важность диетотерапии и коррекции гиперфосфатемии в нефрологии".

Страница со всеми вебинарами цикла: вебинары по ветеринарной диетологии.

 

Лектор

Лемара Юрьевна Войтова
- к.в.н., ветеринарный врач нефролог, специалист УЗД, руководитель отделения нефрологии СВК "Свой Доктор", ИВЦ МВА г. Москва. Член Ассоциации Ветеринарных Врачей "НефроУроВет", руководитель секции нефрологии терапевтической конференции Purina Partners.

 

 

 

[16:37]

Важность диетотерапии и коррекции гиперфосфатемии в нефрологии

Сегодняшний вебинар – о диетологии в нефрологии с точки зрения врача-нефролога.

[16:49]

Хроническая болезнь почек (ХБП)

ХБП характеризуется прогрессирующими структурными поражениями, которые длятся более 2 месяцев. Они приводят к нарушению в почках экскреторной, биосинтетической и регуляторной функций. Периоды прогрессирующего развития болезни чередуются с длительными ремиссиями, во время которых почки продолжают функционировать на стабильном уровне (Геддес Р., 2013).

Развитие ХБП

1. Потеря нефронов
2. Рост ангиотензина II типа
3. Сужение выносящих артериол
4. Рост клубочкового давления
5. Рост протеинурии и нагрузки на нефроны
6. Потеря нефронов
7. Ухудшение функции почек и возврат к п.1

Каждая третья кошка старшей 10 лет страдает ХБП. У собак в среднем – каждая десятая.

У большинства собак с установленной азотемией продолжительность жизни составит не более года. Вероятный летальный исход именно от ХБП.

50 % кошек с установленной азотемией будут жить долго (часто не менее 2 - 3 лет). Летальный исход может быть не связан с ХБП.

Исследования связывают такую закономерность с тем, что первичные заболевания клубочков гораздо чаще встречаются у собак.

[21:47]

4 основные цели, которые нужно стараться достичь, при лечении животных с ХБП

1. Адекватная нутритивная поддержка.
2. Коррекция дефицита/переизбытка жидкости в организме, кислотно-щелочного баланса и электролитного дисбаланса.
3. Улучшение клинических признаков ХБП, то есть улучшение качества жизни.
4. Замедление прогрессирования ХБП с помощью использования нефропротективной терапии.

[23:29]

Классификация стадий ХБП

Классификация на основании концентрации креатинина и SDMA в сыворотке крови кошек и собак:

	Стадия 1 Азотемия отсутствует (Нормальный креатинин)	Стадия 2 Легкая азотемия (Нормальный или слегка повышенный креатинин)	Стадия 3 Умеренная азотемия	Стадия 4 Выраженная азотемия
Креатинин в мкмоль/л - Собаки	Менее 125 (1.4 мг/дл)	125-250 (1.4-28 мг/дл)	251-440 (2.9-5.0 мг/дл)	Более 440 (5.0 мг/дл)
Креатинин в мкмоль/л - Кошки	Менее 140 (1.6 мг/дл)	140-250 (1.6-2.8 мг/дл)	251-440 (2.9-5.0 мг/дл)	Более 440 (5.0 мг/дл)
SDMA в мкг/дл - Собаки	Менее 18	18-35	36-54	Более 54
SDMA в мкг/дл - Кошки	Менее 18	18-25	26-38	38

Стадия зависит от уровня креатинина/SDMA в стабильном состоянии.

В случае несоответствия стадий по креатинину и SDMA, следует принять во внимание мышечную массу пациента и повторить оба теста через 2-4 недели.

При сохранении несоответствия рассмотрите присвоение более высокой стадии заболевания.

Важно! Стадирование не происходит на первичном приеме. Оценивать концентрацию креатина можно после стабилизации состояния животного, в частности после купирования дегидратации, контроля потери массы тела, восстановления аппетита.

Кошки на 2 - 4 стадии ХБП, цифры:

• 20-60% кошек с ХБП страдают АГ
• 65-70 % дегидратированы
• 60-65% страдают гиперфосфатемией
• 20-25% страдают гипокалиемией
• 80-85% имеют вторичный гиперпаратиреоз

У кошек плотность мочи ниже 1.035 может уже указывать на развитие ХБП, особенно при наличии дегидратации.

Рекомендуемая концентрация фосфора в сыворотке крови на разных стадиях ХБП:

Стадии ХБП	I	II	III	IV
Концентрация фосфора в сыворотке крови	0,9-1,5	0,9-1,5	0,9-1,6	0,9-1,9

[29:52]

Что влияет на прогноз жизни

Значимо могут ухудшить прогнозы на жизнь кошек и собак с ХБП:

• Уровень протеинурии
• Уровень гиперфосфатемии
• Концентрация FGF-23
• Выраженное прогрессирование ХБП
• Нарастающая анемия

[31:26]

Что вызывает гиперфосфатемию

Гиперфосфатемия может быть вызвана тремя основными состояниями:

1. массивной острой фосфатной нагрузкой,
2. первичным увеличением реабсорбции фосфата почками и
3. нарушением выведения фосфата почками из-за острой или хронической болезни почек.

Гиперфосфатемия приводит к развитию хронического гастрита, эндокардита, анорексии, тошноты, рвоты, ухудшению качества шерсти, кожи.

Почему гиперфосфатемия – фактор прогрессирования ХБП? Фото упрощенной схемы адаптации как результат снижения клиренса фосфатов у пациентов с ХБП.

[35:30]

Лечение гиперфосфатемии. Шаг 1: постепенный переход на ренальные диеты

Преимущества диет не только в контроле фосфора.

Какие задачи ставят перед собой ренальные диеты?

• Улучшить или предотвратить последствия ХБП и уремии;
• Замедлить прогрессирование и / или продлить продолжительность жизни;
• Минимизировать дисбалансы электролитного, минерального и кислотно-щелочного баланса;
• Обеспечить адекватную нутритивную поддержку.

Для достижения этих многогранных целей, при составлении почечной диеты вносятся изменения, выходящие за рамки простого снижения содержания белка. Они включают в себя:

• обеспечение потребности в энергии;
• пониженное содержание фосфата и натрия;
• повышенное содержание омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов, клетчатки, витамина D и калия;
• нейтрализующий эффект на системный рН;
• использование ферментируемой клетчатки.

После постановки диагноза ХБП необходимо оценить питание, которое на данный момент получает животное.

[40:07]

1. История кормления

• Что в настоящее время ест животное, включая лакомство и корм, используемый для дачи лекарств?
• Изменился ли аппетит или потребление пищи?
• Достаточно ли ест животное своего нынешнего рациона, чтобы обеспечить достаточное потребление определенных питательных веществ и калорий?

[42:25]

2. Полный физический осмотр, включая кондицию тела (BCS - Body Condition Score) и оценки состояния мышц (MCS)

• Является ли BCS пациента идеальным, недостаточным или избыточным весом?
• Животное похудело или осталась стабильным с момента последнего обследования?
• Выявляет ли MCS легкую возрастную саркопению или ускоренную потерю мышечной массы?

Надо помнить, что клинические симптомы ХБП часто неспецифичны. И животное при клиническом осмотре может быть здоровым.

Вес кошки и оценку упитанности животного (BSC) следует проводить при каждом визите в клинику животного.

Существует статистика, что средняя потеря веса на 8,9% в год предшествует диагнозу ХБП. Потеря веса может быть отмечена за 3 года до постановки диагноза ХБП.

Как изменяется вес кошки в конце жизни?

В исследовании 90 здоровых кошек старше 7 лет, за которыми наблюдали до самой смерти, обнаружено, что средняя потеря массы тела составила почти 50% от веса взрослой кошки. Более того, дальнейший анализ показал, что каждая потеря веса на 100 г увеличивает риск смертности на 6,4%. Каждая потеря 100 г безжировой массы тела (LBM, скелетные мышцы, кости, кожа и органы) увеличивает риск летального исхода на 20%.

Система оценки показателя состояния мышечной массы тела - MCS. Оценка мышечной массы включает наружный осмотр и пальпацию мышц в области височных костей, лопаток, ребер, поясничной области и области тазовых костей (from WSAVA).

[48:25]

3. Состояние гидратации и признаки полиурии/полидипсии

Патологическая Полидипсия (ПД) - повышенная жажда:

• собака > 90-100 мл/кг в день,
• кошка > 45 мл/кг в день (нет точных данных).

Патологическая Полиурия (ПУ) - увеличение объема мочи:

• собаки и кошки > 45 мл/кг в день. (Обратить внимание владельца на интенсивность запаха и цвета мочи в динамике. Кошка никогда раньше не пила, а тут начала пить - мало кого из владельцев насторожит эта информация).

Оценка дегидратации

Помнить:

• у кошек с избыточным весом мы недооцениваем дегидратацию
• у кошек с кахексией мы переоцениваем дегидратацию

Потеря жидкости может быть через ЖКТ, дыхание (тахипное), выход в третье пространство (пиометра, НО, асцит и т.д.), при шоке, травме и т.д.

Полиурия - основная причина дегидратации у животных с ХБП.

Процентное соотношение дегидратации и ее клинические проявления (А.Д.Р.Хилбери, 1989):

Степень дегидратации, %	Клинические проявления
Легкая степень: менее 5%	Не определяется
Средняя степень: 5-6%	Легкое снижение кожного тургора
Средняя степень: 6-8%	Заметное нарушение кожного тургора (кожная складка расправляется медленно, легкое нарушение капиллярного кровообращения (нарушение микроциркуляции)). Глаза могут быть слегка запавшими, может наблюдаться сухость слизистых оболочек.
Тяжелая степень 10-12%	Резкое снижение тургора кожи (кожная складка не расправляется), серьезные нарушения микроциркуляции, впавшие глаза, сухие слизистые, тахикардия, холодные конечности (не обязательно), нитевидный пульс, возможно развитие шока.
Крайне тяжелая степень: 12-15%	Шок, возможна смерть

[:]

Как бороться с потенциальной дегидратацией?

(Особенно актуально для кошек).

• Кормление влажным, а не сухим рационом.
• Добавление воды кошке в еду (как во влажный, так и в сухой).
• Использовать бульоны (куриный, рыбный, креветочный и т.д.), но не использовать соленые бульоны и молоко (содержит много фосфатов).
• Использовать фонтанчики с водой или медленно капающие краны.

Подкожно-жидкостная терапия показана кошкам, страдающим повторяющимися эпизодами обезвоживания. В среднем рекомендовано введение 50-100 мл раствора Хартмана ежедневно таким кошкам.

[58:07]

4. Сопутствующие заболевания

Есть ли у пациента сопутствующее состояние, такое как гипертиреоз, гипертония, болезнь Кушинга, СД, ожирение, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и т.д.?

[58:59]

Что дает ренальная диета у собак?

Собаки со спонтанным течением ХБП жили в среднем на 13 месяцев дольше с учетом применения ренальных диет, по сравнению с собаками, получавшими физиологическую диету.

ВАЖНО! У собак, соблюдающих почечную диету, относительный риск развития уремических кризов в 3 раза ниже, чем у собак, получающих контрольную диету.

По факту 2-х летнего исследования 33% собак, получавших почечную диету, умерли по причинам, связанным с почками, против 65% собак, получавших физиологическую диету.

При оценке содержания белка в рационе важно помнить, что животные нуждаются в аминокислотах, а не в белке. Кормление высококачественными источниками белка с хорошо сбалансированным соотношением незаменимых аминокислот, которые обладают высокой степенью биодоступности на метаболическом уровне, может снизить общее содержание белка в рационе, одновременно предотвращая нехватку белка.

[1:01:48]

Что может являться примером белкового сырья высокого качества?

• Мясная мука с высоким процентным содержанием мышечного мяса
• Любое мышечное мясо

При гипоальбуминемии, анемии, потери веса или мышечной массы рекомендовано постепенное увеличение протеина для корректировки отклонений.

Хотя содержание фосфора в рационе напрямую не связано с содержанием белка в кормах для домашних животных, белок является важным источником фосфора в кормах. Таким образом, ограничение пищевого белка - это стратегия ограничения потребления фосфора с пищей.

Исследования, показывающие разницу в продолжительности жизни у кошек, которые получали или не получали ренальные диеты.

Средняя продолжительность жизни указана в днях (по разным причинам смерти)
Исследования	Неренальная диета	Ренальная диета
Plantinga EA, Everts H, Kastelein AM, et al (2005)	210	480
Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. (50 кошек со стабильным течением ХБП)	264	633

Исследование показало, что 40% кошек либо полностью отказываются от приема ренальной диеты, либо едят ее в недостаточном количестве.

[1:08:47]

Приоритетные цели питания для кошек на ранних стадиях ХБП по IRIS

1. Увеличить потребление воды. При необходимости переход на полностью влажные рационы.
2. Вводить диету постепенно, чтобы увеличить вероятность хорошей поедаемости и принятие диеты.
3. Удовлетворять индивидуальные потребности в калориях для поддержания здорового, стабильного веса.
4. Поддерживать определенную концентрацию высококачественного белка для удовлетворения потребностей кошки (приблизительно 5 г / кг массы тела) в рационе.
5. Уменьшить концентрацию фосфора в рационе кошки.
6. Необходимо убедиться, что более 90% потребляемых калорий составляют ренальные диеты и что продукты, используемые для лечения или введения лекарств, не превышают 10% калорийности, не обеспечивают избыток питательных веществ и не создают дисбаланс питательных веществ.

[1:11:00]

Рекомендации по переводу кошек на ренальную диету

1. Диета должна быть введена как можно раньше на 2-й стадии ХБП (до того, как болезнь повлияет на аппетит кошки).
2. Постепенный переход на ренальную диету с привычного рациона за 4-8 недель (подмешивать в старый корм, давать в той же миске и в том же месте, что и привычный корм).
3. В идеале, чтобы лекарственные препараты задавались с использованием другого, более привлекательного для кошки рациона.
4. Если животное получает натуральное питание, то оно должно быть сбалансировано ветеринарным диетологом.
5. Не допускать развитие отвращения к диете (например, не пытаться предложить при рвоте или в условиях стационарного лечения).
6. Необходимо помнить про необходимость поддержания калорийности питания. 

Предпочтения в следующем порядке: влажная ренальная диета => сухая ренальная диета => натуральное питание, подобранное диетологом при патологии почек => влажный корм для пожилых кошек => сухой корм для пожилых кошек => влажный корм для взрослых кошек => сухой корм для взрослых кошек.

Помнить про возможную необходимость введения фосфатбиндеров при отсутствии ренальной диеты.

7. Использование питательных трубок для введения диеты и восполнения степени дегидратации.

Корректировка диеты сама по себе не предотвратит или не изменит саркопению или кахексию, но недостаток калорий и / или белков, безусловно, усугубит ее. Потеря веса у кошек с ХБП связано с более низким уровнем выживаемости, что подтверждает важность обеспечения достаточного количества калорий и потребления белка в дополнение к ограничению фосфора.

Доказательств того, что эти «почечные диеты» вызывают потерю мышечной массы и белковую недостаточность, нет. Многие кошки с ХБП худеют и теряют в весе. Однако это часто происходит до постановки диагноза ХБП и начала «почечной диеты», что позволяет предположить, что сама по себе ХБП способствует снижению веса.

Клинические испытания «почечной диеты» на кошках с ХБП показали, что кошки с ХБП, получавшие «почечную диету», могут иметь стабильные показатели массы тела и состояния тела; однако в этих исследованиях не измеряли безжировую массу тела, что является лучшим показателем белковой недостаточности.

[1:16:57]

Что говорит IRIS про кошек и коммерческие диеты?

Текущие клинические рекомендации IRIS поддерживают кормление почечной диетой кошек с ХБП на 2, 3 и 4 стадии по IRIS. В руководстве также рекомендуется контролировать реакцию на лечение, признавая, что на каждой стадии есть отдельные кошки, которым потребуется корректировка их диетической терапии (например, по причине неконтролируемой гиперфосфатемии, гиперкальциемии).

Диетическая терапия, как и любой другой вид терапии, должна быть адаптирована индивидуально под кошку.

Ограничение фосфора в диетах для животных с заболеванием почек показало улучшение выживаемости у кошек и собак. Данные диеты снижают содержание ПТГ и FGF-23 у кошек.

[1:19:58]

Лечение гиперфосфатемии. Шаг 2: применение фосфатбиндеров.

Список препаратов для связывания фосфата в кишечнике, с указанием обычно рекомендуемых доз.

ДВ	Суточная дозировка	Возможные осложнения
Гидроксид алюминия	60-90 мг/кг/сут	Констипация
Ацетат кальция	60-90 мг/кг/сут	Гиперкальциемия
Карбонат кальция	60-90 мг/кг/сут	Гиперкальциемия
Севеламера Гидрохлорид	90-160 мг/кг/сут	Констипация, метаболический ацидоз, нарушение абсорбции витаминов
Карбонатлантана	12,5-25 мг/кг/сут	Рвота
Лантана карбоната октагидрат	400 мг на кошку один или два р/д или 30-90 мг/кг/сут	Рвота

Для ограничения свойственных некоторым из этих препаратов потенциальных нежелательных эффектов можно использовать комбинации действующих веществ в более низких дозировках.

Препарат вводят с каждым приемом пищи во время еды или непосредственно после и подбирают дозу в соответствии с достигаемым эффектом.

Микроцитоз и / или общая слабость мышц свидетельствует о токсичности алюминия при использовании препаратов, содержащих алюминий (характерно для собак). Лечение - использование другой группы фосфатбиндеров.

[1:23:29]

Лечение гиперфосфатемии. Шаг 3: кальцитриол?

Рекомендации IRIS по использованию препаратов кальцитриола у собак на III-IV стадиях ХБП - 1,5-3,0 нг/кг один раз в сутки для контроля фосфорно-кальциевого равновесия и уровня ПТГ.

Нет точных данных по кошкам.

У кошек возрастает риск развития гиперкальциемии при использовании фосфатбиндеров с кальцием, особенно при одновременном назначении терапии кальцитриолом.

Гиперкальциемию может усугублять комбинация препаратов содержащих алюминий и кальций.

[1:24:40]

Почему плохо, если гиперкальциемия?

• Токсичное воздействие кальция на клетки почечных канальцев.
• Минерализация тканей почек.
• Образование нефролитов, что является риском ИМВП.
• Снижение СКФ.
• Риски развития нефрогенного несахарного диабета за счет снижения реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах.

Нужен контроль гиперкальциемии по уровню ионизированного кальция в крови!

Фосфатсвязывающая активность соединений алюминия выше, чем соединений кальция.

В настоящее время доступны следующие фосфатбиндеры, не содержащих кальция:

• гидроксид алюминия,
• севеламер,
• карбонат лантана,
• соли магния.

Помнить, что прием фосбатбиндеров лучше отделять от приема других лекарственных препаратов.

Мониторинг сыворотки кальция и фосфора при использовании фосфатбиндеров должен осуществляться каждые 4-6 недель в момент стабилизации уровня фосфора, а затем каждые 12 недель.

[1:28:26]

Протеинурия

Персистирующая протеинурия при неактивном осадке мочи давно признана характерным клинико-патологическим признаком ХБП у собак и кошек.

Протеинурия сокращает выживаемость собак и кошек вне зависимости от того, есть азотемия или нет.

Специальная диета оказывает большое положительное влияние на величину протеинурии.

Но! Слишком серьезное ограничение потребления белка может привести к потере массы тела и снижению концентрации белка в плазме.

Коммерческие почечные диеты для собак и кошек умеренно ограничены в содержании белка и содержат ограниченное количество натрия.

Самоеды с наследственным нефритом жили на 53% дольше при условии поедания специальных коммерческих ренальных диет.

[1:30:24]

Контроль протеинурии ((UP/C) >0.4 при ХБП по IRIS у кошек

1. Лечение возможного сопутствующего заболевания.
2. Нефробиопсия для уточнения диагноза.
3. Ингибиторы РААС (ингибиторы АПФ или БРА) + ренальная диетотерапия. (Если нет гиперфосфатемии, то следить за развитием гиперкальциемии. При кальции выше - перейти на диету для пожилых животных или смесь с ренальной диетой 50/50).

ПОМНИТЬ, что кошке с протеинурией необходимо исключить гипертиреоз.

4. Контроль эффективности лечения/ прогрессирования заболевания:
   1. стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C - положительный ответ
   2. прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C - болезнь прогрессирует
5. При альбумине в сыворотки крови < 20 г / л ( 2,0 г / дл ) добавить низкие дозы ацетилсалициловой кислоты 1 мг / кг каждые 72 часа или Клопидогрел 10-18.75 мг/сутки на кошку ввиду риска тромбоэмболии.

Будьте внимательны в применении БРА и ингибиторов АПФ у нестабильных дегидратированных животных (либо у животных с гиповолемией). Скорректируйте дегидратацию перед использованием данных групп препаратов, иначе может резко упасть СКФ.

[1:36:36]

Контроль протеинурии ((UP/C) >0.5 на I стадии ХБП по IRIS у собак

1. Лечение возможного сопутствующего заболевания.
2. Нефробиопсия для уточнения диагноза.
3. Ингибиторы АПФ + диетотерапия (ренальная).
4. Если протеинурия не контролируется, то к ингибиторам АПФ и диетотерапии подключить БРА.
5. При альбумине в сыворотки крови < 20 г / л ( 2,0 г / дл) добавить низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (от 1 до 5 мг / кг один раз в день) или клопидогреля (1,1 - 1,3 мг/кг каждые 24 ч) - риск тромбоэмболии.
6. Контроль эффективности лечения/прогрессирования заболевания:
   1. стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C - положительный ответ
   2. прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C - болезнь прогрессирует

[1:37:33]

Борьба с рвотой / подозрением на тошноту / снижением аппетита на III-IV стадии ХБП у кошек

• Миртазапин (1,88 мг / кошку) каждые 48 ч в течение 3 недель уменьшает рвоту, улучшает аппетит и приводит к прибавке в весе у кошек.
• Маропитант (1 мг / кг в день в течение 2 недель) уменьшает рвоту, но не приводит к увеличению веса / улучшению аппетита.
• Омепразол - 1 мг/кг 1 раз в сутки в/в или перорально (вне рекомендаций IRIS).

[1:38:48]

Борьба с рвотой / подозрением на тошноту на III-IV стадии ХБП у собак

• Маропитант (Серения) - 1 мг/кг 1 раз в сутки п/к или в/в медленно в разведении.
• Ондансетрон (селективно блокирует серотониновые 5-НТЗ-рецепторы) 0,2-0,4 мг/кг в/в или в/м каждые 8 - 12 часов.
• Ингибиторы протонных помп - Омепразол - 1 мг/кг 1 раз в сутки в/в или перорально (собаки) при рвоте, эзофагите, ЖКТ кровотечениях, дефиците железа.
• Метоклопрамид 0,2 - 0,4 мг/кг п/к, в/м или в/в (вне рекомендаций IRIS).

[1:40:10]

Затрудненное опорожнение кишечника

Пересмотреть степень дегидратации Вашего пациента. Высокая вероятность недооценки!

• Лактулоза от 1 мл на кошку 2 - 3 раза в день - доза индивидуальна.
• Введение дополнительного источника клетчатки.
• Убрать гидроксид алюминия или сорбенты из терапии?

[1:41:19]

Недоедание

Недоедание является основной причиной смертности у собак и кошек на III и IV стадиях хронической болезни почек.