Заболевания почек у собак: когда начинать диетотерапию?

Заболевания почек у собак: когда начинать диетотерапию?

Университет штата Миннесота
Колледж ветеринарной медицины
Департамент клинической ветеринарии
St. Paul, MN
churc002@umn.edu

Глоссарий:
ACVN: American College of Veterinary Nutrition – Американский колледж ветеринарной диетологии (питания)
BCS: Body Condition Score – Индекс кондиции тела
CKD: Chronic Kidney Disease – ХБП – хроническая болезнь почек
IRIS: International Renal Interest Society - международное общество изучения заболеваний почек
MCS: Muscle Condition Score – Индекс мышечной кондиции

Краткий обзор

Как я кормлю собак с повышенными ранними маркерами болезни почек, не проявляющих клинические признаки заболевания? При проведении клинических исследований была предложена диетическая поддержка для собак с заболеванием почек поздней 2 стадии по IRIS. Какого же диетического плана необходимо придерживаться животным, если речь идет о животных с меньшей стадией? При отсутствии этих данных пациент все равно должен питаться. Оценка каждого пациента по отдельности может помочь в разработке индивидуальных диетического и лечебного планов, отвечающих их потребностям.

Введение

На протяжении долгих лет диетическая поддержка была признана одним из основных способов терапии хронической болезни почек (ХБП). Специальное диетическое питание для лечения животных с болезнью почек использовалось десятилетиями. До сих пор идут споры насчет оптимального нутриентного профиля таких диет. По сравнению с повседневными рационами для взрослых собак, диеты для животных с ХБП будут главным образом отличаться большей калорийной плотностью, сниженным содержанием белка, фосфора и натрия, улучшенной буферной емкостью, а также повышенным содержанием омега-3 жирных кислот, растворимых пищевых волокон, водорастворимых витаминов, антиоксидантов. Диетотерапия для животных с ХБП разработана специально для минимизации клинических проявлений болезни и, в идеале, для снижения темпа ее прогрессирования.

Несмотря на то, что диетотерапия с использованием почечных диет считается эффективной, ведутся споры насчет конкретного времени для начала ее использования, особенно, если речь идет о ранних стадиях заболевания. Использование почечных диет на ранних стадиях заболевания не только не всегда приводит к улучшению состояния пациента, но даже не всегда отвечает его потребностям в питательных веществах.

Доказательная терапия

Задача практической доказательной медицины при рассмотрении вопроса ХБП заключается в интерпретации результатов; в некоторых случаях речь идет об экспериментально спровоцированном заболевании, в других – о спонтанно возникшей ХБП. В некоторых исследованиях оценивался «диетический эффект» от отдельных нутриентов, в других эффект от комбинаций нутриентов. Приемы пищи не всегда измерялись, делая затруднительной оценку эффекта, оказываемого на организм при поступлении тех или иных нутриентов. В стремлении разработать наилучшие методы диагностики и лечения заболеваний почек у мелких домашних животных международное общество изучения заболеваний почек (IRIS) учредило ряд руководств для определения стадии (стадии 1-4) и лечения ХБП у собак. Исходя из предложенных руководств на 2014 г, применение лечебного питания предполагается, начиная с 3 стадии ХБП (собаки с креатинином >2,0 мг/дл (>180 мкм / л)). Безусловно при лечении животных врачи должны в первую очередь руководствоваться данными клинических исследований, однако подобные исследования по питанию собак с ХБП ранее 3 стадии не проводились.

Действия при отсутствии доказательств

Когда лабораторные показатели говорят о том, что у животного ранняя стадия ХБП (<3), ветеринарный врач остается без конкретных руководств к действию. Нужно кормить собаку специальной диетой или нет? Рекомендации по любой конкретной терапии должны рассматриваться не только на основании степени доказанности, но и на основании клинического опыта, а также предпочтений и возможностей питомца и владельца. Тщательная оценка медицинской и диетологической поддержки может помочь направить лечебный план в нужное русло для удовлетворения индивидуальных потребностей питомца.

Индивидуальный подход к лечению пациента

Проведение оценки питания

Американский колледж ветеринарного питания (ACVN) разработал модель круга питания в качестве наглядного практического пособия для проведения оценки питания. Он должен составлять основу плана кормления для каждого пациента. Круг описывает все факторы, которые необходимо учитывать при оценке питания и разработке рекомендаций по нему. 3 компонента круга: пациент, диета и факторы кормления – неразрывно связаны и нуждаются в динамическом анализе. Состояние здоровья и питания в целом не статичные, а скорее динамичные процессы, требующие постоянной переоценки, особенно при таких прогрессирующих заболеваниях, как ХБП.

Использование круга питания позволяет вести историю кормления животного и интегрировать ее в диетологический план. Правильное ведение истории кормления неоценимо при анализе здоровья пациента и имеет существенное значение при разработке индивидуального диетологического плана.

Использование круга питания у собак с ранними признаками ХБП

При подозрении на ХБП ветеринарный врач должен убедиться, что состояние животного стабильно, и после этого присвоить заболеванию стадию по IRIS. У больных с азотемией должны быть исключены пре- и постренальные причины заболевания. После этого можно классифицировать болезнь почек, как хроническую. Необходимо выявить и подвергнуть лечению потенциально обратимые причины болезни, такие как системные инфекционно-воспалительные заболевания, мочекаменная болезнь и инфекции мочевыводящих путей. Также выявить дополнительные факторы, которые могут способствовать прогрессированию заболевания (нефротоксические препараты, предрасположенность к заболеванию). Протеинурия и артериальная гипертензия, как известно, два основных фактора, связанных с прогрессированием заболевания и плохим прогнозом. Все пациенты с ХБП должны быть обследованы на артериальную гипертензию и протеинурию. При физикальном обследовании следует обращать внимание на наличие сопутствующих заболеваний, которые, возможно, потребуется лечить, а также проводить оценку массы тела пациента, кондиции тела (BCS) и мышечной кондиции (MCS) в качестве косвенных показателей состояния здоровья и питания.

Диетические Факторы

Тщательное ведение истории кормления имеет решающее значение. В идеале, у вас должно быть достаточно информации, чтобы воссоздать точную диету животного и знать его ежедневный рацион. Эта информация, полученная вместе с осмотром пациента, дает представление о ежедневных потребностях пациента в калориях в целом и о потребляемых им нутриентах в отдельности.

Контроль диеты и окружающая среда

История кормления – ценный инструмент

Изучение окружающей среды питомца и факторов кормления таких, как доступ к еде другого питомца, возможность осуществления кормления, употребление коммерческого корма или еды, приготовленной в домашних условиях, - проинформируют ветеринарную команду о многих факторах, включая связь хозяина с питомцем и успешность соблюдения рекомендаций по питанию.

Формирование ваших рекомендаций

На 2014 год не было опубликованных данных о преимуществах применения почечной диеты с профилактической целью у собак до 3 стадии. Рассмотрим питательные вещества, представляющие основной интерес при выборе питания для собак с ранними стадиями ХБП.

Вода: На ранних стадиях ХБП у собак нарушается способность к концентрации мочи и повышается риск обезвоживания. Необходимо обеспечить питомца обильным питьём и рассмотреть возможность потребления пищи с более высоким содержанием влаги.

Протеин: В исследовании, оценивающем мочевыделение гериатрических собак, не было выявлено улучшений связанных со структурой почек или их функций при длительном кормлении диетами с ограниченным содержанием белка, фосфора или натрия. Более того минимальные содержания белка даже вызывали озабоченность. В этом исследовании также были выявлены пациенты со 2 стадией ХБП по IRIS без азотемии или клинических проявлений болезни, у которых наблюдалось снижение почечной массы до 50%. Необходимо предоставлять 2,55 г белка /кг массы тела для обеспечения минимальной суточной потребности взрослой собаки, чтобы свести к минимуму риск развития дефицита белка. Основываясь на истории кормления, убедитесь, что пациент удовлетворяет свои ежедневные потребности в белке. Если количества белка превышают потребность, рассмотрите возможность снижения его потребления. Удовлетворяйте потребность в белке и избегайте его избытка.

Фосфор: Существуют только экспериментальные модели, оценивающие ограничение фосфатов в рационе у собак с индуцированной ХБП. Несколько исследований по снижению фосфора в рационе были проведены на собаках с более тяжелыми формами ХБП, при этом ограничение фосфора часто было сопряжено с ограничением протеина. В свете этого, рекомендации IRIS для животных со 2 Стадией ХБП является ограничение пищевого фосфора в почечных диетах. Без доказательств этой теории автор рекомендует избегать повышенного потребления фосфора, и использовать специальную почечную диету всё время, пока фосфор остается повышенным (>1/5 ммоль/л или >4,6 мг/дл). Владельцам необходимо предоставлять информацию о лакомствах и продуктах, содержащих фосфор, потребление которых необходимо ограничивать.

Омега-3 жирные кислоты: Омега-3 жирным кислотам приписывают несколько положительных эффектов, таких как подавление воспаления и агрегации тромбоцитов, снижение артериального давления и модификация почечной гемодинамики. Однако клинических исследований, оценивающих влияние омега-3 жирных кислот на животных с ХБП нет. Почечные терапевтические диеты включают омега-3 жирные кислоты для комбинированного «диетического эффекта». Нет данных о пользе или вреде омега-3 добавок у пациентов с ХБП менее 3 стадии, а терапевтическая доза и/или соотношение омега-3: Омега-6 жирных кислот не установлены. Если вы решили использовать эти добавки в рационе пациента, убедитесь, что все источники поступления в организм омега-3 жирных кислот учитываются (диета и добавки), чтобы рассчитать их общее ежедневное потребление и избежать переизбытка.

Потребление калорий: Потребление пищи должно контролироваться и корректироваться для поддержания здоровой массы тела и общего состояния пациента. Калорийность может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей, так потребление питательных веществ (г/100 ккал) должно оцениваться в контексте потребления продуктов питания и калорийности, чтобы гарантировать достижение рекомендуемых диетических изменений. Например, в случае, если у питомца снижен аппетит, употребление ограничивающей диеты, может привести к недостатку в рационе тех или иных нутриентов; с другой стороны, питомец, употребляющий пищи больше рекомендуемой нормы, будет получать избыточное количество тех же нутриентов.

Переосмысление

Тщательный мониторинг является важной частью контроля животных с ранними стадиями ХБП для выявления любых признаков прогрессирующих изменений, таких как протеинурия и гипертензия, повышение почечных показателей (креатинин и мочевина крови). Проверьте количество потребляемой пищи пациентом, массу тела, оцените общую и мышечную массы тела для мониторинга питания. Если изменения в рационе осуществляются для предотвращения поступления в организм избыточного количества фосфора и белка, проконтролируйте показатели почек через месяц после изменений. Если функция почек стабильна, исследуйте почечные показатели повторно через 3 месяца и, в зависимости от полученных результатов, адаптируйте мониторинг по состоянию пациента.

Выводы

Учитывая то, что доказательств пользы раннего использования лечебных почечных диет не достаточно, перед применением этих продуктов состояние каждого пациента необходимо оценивать индивидуально. Измененный состав может не удовлетворять всех потребностей пациента в питании. Например, молодая собака со слабой дисфункцией почек из-за их дисплазии вряд ли удовлетворит потребности в питании терапевтическим почечным кормом. То же самое может быть верно, для тучной гериатрической собаки с сопутствующими патологиями, усугубленными ожирением. Убедитесь, что пациент с ранней ХБП удовлетворяет свои диетические потребности, как полным сбалансированным питанием, так и планом питания, который позволяет избежать диетических излишеств. Убедитесь, что питание обеспечивает животное достаточным количеством протеина и калорий, необходимых для поддержания здоровья и обеспечения контроля функции почек. Наладьте взаимосвязь с клиентами для успешного достижения целей кормления и мониторинга.


Автор перевода: Анатолий Черников – главный ветеринарный врач, Клиника «101 Далматинец», Москва

Список литературы:
1. Roudebush P, Polzin D, Adams L, et al. An Evidence-Based Review of Therapies for Canine Chronic Kidney Disease. J Sm An Pract. 2010; 51:244-252.
2. Brown SA. Management of Chronic Kidney Disease. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology. Elliot JA, Grauer GF (eds). Brit Sm An Vet Assoc, Gloucester, UK. 2007; 2:223-230.
3. Forrester S, Adams L, Allen T. Chronic Kidney Disease. In Small Animal Clinical Nutrition. Hand MS, Thatcher CD, Remillard RL, et al. (eds). Mark Morris Institute, Topeka, KS. 2010;5:765-810.
4. Brown S. Renal Pathophysiology: Lessons Learned from the Canine Remnant Kidney Model. J Vet Emerg Crit Care. 2013; 00:1-7.
5. Jacob F, Polzin D, Osborne C, et al. Clinical Evaluation of Dietary Modification for Treatment of Spontaneous Chronic Renal Failure in Dogs. J Am Vet Med Assoc. 2002; 220:1163-1170.
6. International Renal Interest Society. (Modified 2013) Accessed February 2014 at: http://www. iris-kidney.com/_downloads/N378.008 %20IRIS%20Website%20Staging%20of%20CKD %20PDF.PDF
7. International Renal Interest Society. Treatment Recommendations for Dogs with CKD. Accessed February 2014 at: http:// www.iriskidney.com/_downloads/003%20N378.008%20IRIS% 20Website%20Treatment%20Recommendation%20PDFs%20D OGS_041113.pdf
8. Baldwin K, Bartges J, Buffington T, et al. AAHA Nutritional Assessment Guidelines for Dogs and Cats. J Am An Hosp Assoc. 2010(July/August);46(4):285-296. Accessed February 2014 at: http://www.aahanet.org/Public Documents/NutritionalAssessment Guidelines.pdf
9. Lees GE. Juvenile and Familial Nephropathies. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology. Elliot J, Grauer F (eds). 2007; 2:79-86.
10. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Association Between Initial Systolic Blood Pressure and Risk of Developing a Uremic Crisis or of Dying in Dogs with Chronic Renal Failure. J Am Vet Med Assoc. 2003; 222:322-329.
11. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Evaluation of the Association Between Initial Proteinuria and Morbidity Rate or Death in Dogs with Naturally Occurring Chronic Renal Failure. J Am Vet Med Assoc. 2005; 226:393-400.
12. Laflamme D. Development and Validation of a Body Condition Score System for Dogs. Canine Pract. 1997; 22:10-15.
13. Parker V, Freeman L. Association Between Body Condition and Survival in Dogs with Acquired Chronic Kidney Disease. J Vet Int Med. 2011; 25:1306-1311.
14. Churchill J. The Influence of Dietary Protein, Lipid, Phosphorus and Sodium on Renal Structure and Function in Geriatric Dogs. PhD thesis. Department of Veterinary Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, University of Minnesota, St. Paul, MN. 2001.
15. Wannemacher RW, McCoy JR. Determination of Optimal Dietary Protein Requirements of Young and Old Dogs. J Nutr. 1966; 88:66-74. 118
16. Laflamme D. Nutrition for Aging Cats and Dogs and the Importance of Body Condition. Vet Clin N Am Sm An Prac. 2005; 35:713-742.
17. Hutchinson D, Freeman L, Schreiner K, et al. Survey of Opinions about Nutritional Requirements of Senior Dogs and Analysis of Nutrient Profiles of Commercially Available Diets for Senior Dogs. Intern J Appl Res Vet Med. 2011; 9(1):68-70.
18. Nutrient Requirements of Dogs and Cats. National Research Council. The National Academies Press, Washington, D.C. 2006; 119.
19. Brown S, Crowell W, Barsanti JA, et al. Beneficial Effects of Dietary Mineral Restriction in Dogs with Marked Reduction of Functional Renal Mass. J Am Soc Nutr.1991;1:1169-1179.
20. Finco DR, Brown SA, Crowell WA, et al. Effects of Dietary Phosphorus and Protein in Dogs with Chronic Renal Failure. Am J Vet Res. 1992(a); 53:2264-2271.
21. Finco DR, Brown SA, Crowell WA, et al. Effects of Phosphorus/ Calcium-Restricted and Phosphorus/Calcium-Replete 32% Protein Diets in Dogs with Chronic Renal Failure. Am J Vet Res. 1992(b); 53:157-163.
22. Polzin DJ, Osborne CA, Ross S. Chronic Kidney Disease. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine. Ettinger SJ, Feldman EC (eds). W.B. Saunders, Philadelphia, PA. 2005; 6:1756-1785.
23. Brown SA, Brown CA, Crowell W, et al. Beneficial Effects of Chronic Administration of Dietary Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in Dogs with Renal Insufficiency. J Lab Clinic Med. 1998; 5:447-455.