Как стать ветеринарным неврологом и что надо знать?

Первый вебинар из цикла "Ветеринарная неврология". Тема: "Как стать ветеринарным неврологом".

Лектор

Лапшин Максим Николаевич
- руководитель отделения методов лучевой диагностики и неврологии ИВЦ МВА. Ветеринарный врач невропатолог, нейрорадиолог, специалист в области методов лучевой диагностики.

Обратите внимание: видео сопровождается фотографиями и схемами, не представленными в текстовой расшифровке. Текст может не передавать все тонкости и нюансы, проговариваемые лектором.

[15:34] - начало вебинара.

Сегодня поговорим как стать ветеринарным доктором-неврологом. Что потребуется знать и делать.

[20:51]

Становление ветеринара-невролога

Становление ветеринарного врача-невролога сравнимо со становлением любого другого врача в любой другой специальности. Когда ты приходишь в профессию, ты либо стажер, либо ассистент, т.е. начинаешь с самого низа карьерной лестницы. Далее ты должен становиться врачом-интерном, врачом-ординатором и после этого врачом общего профиля (врачом общей практики). И уже дальше может возникать вопрос о некой специализации.

За много лет работы и образовательной деятельности я столкнулся с таким моментом: в понимании огромного числа ветеринарных врачей для того, чтобы стать неврологом достаточно купить неврологический молоточек. На такое отношение повлияло отсутствие лицензирования, отсутствие специализации, установленной на государственном уровне. Т.е. ты сам можешь назвать себя кем угодно.

Чтобы стать ветеринарным неврологом, нужно иметь огромный спектр знаний. Которые включают:

Нейроанатомия
Нейрофизиология
Учебники по неврологии
Статьи по неврологии
Статьи не по неврологии
Учебники не по неврологии
Конференции по смежным направлениям
Конференции по неврологии
Общение с коллегами
Участие в обсуждениях
Контроль клинических случаев

[24:35]

Все зависит от вас самих

Если ты хочешь - делаешь, не хочешь - не делаешь. Для того, чтобы вероятность стать неврологом (или любым другим узкопрофильным специалистом) была наиболее высока, вам потребуются:

ваши глаза
ваш мозг
ваши руки
знания
практика
визуальная диагностика

[26:42]

Симптомы в неврологии

В 37% случаев нужно подтверждение или опровержение наших предположений методами визуальной диагностики.

Инструментальные методы визуальной диагностики в неврологии: МРТ, КТ, рентгенография, УЗИ.

К неврологу пациентов приводят, если есть симптомы или жалобы. Симптомы - это то, что может назвать врач или знающий владелец, жалобы - это то, что беспокоит самого владельца.

Симптомы в неврологии:

Судороги
Угнетение сознания
Треморы
Наклон головы
Нистагм
Нарушение равновесия
Боль в шее и спине
Атаксия
Плегия
Парез
Астения
Слабость хвоста
Проблемы с дефекацией
Проблемы с мочеиспусканием

Жалобы:

Не может стоять на ногах
Лапы разъезжаются
Не может идти
Заносит на сторону
Скривило
Приступы
Судороги
Неадекватное поведение
Не может мочиться или постоянно течет моча

Надо уметь переводить описание владельцев во врачебный язык.

[34:22]

Основные вопросы, на которые должен сперва ответить невролог

Причина неврологического дефицита?
Какова локализация поражения нервной системы?
Какой тип поражения нервной системы?
Что делать?

Важно, чтобы все строилось на прочном фундаменте знаний.

[36:18]

Неврология

Ветеринарная неврология - это раздел ветеринарной медицины, который занимается заболеваниями центральной и периферической нервной системы. Также он изучает причины и механизм развития болезни, ее симптомы, способы диагностики и лечения болезни, а также профилактические мероприятия.

Патологии центральной и периферической нервной системы бывают:

первичными - это проблемы самой нервной системы,
вторичными - когда нервная система страдает как некое последствие.

[37:24]

Основы нервной системы

Нам надо понимать чем занимается нервная система и как она этим занимается. Тогда мы сможем ответить на вопрос - что пошло не так.

Нервная система информирует организм о состоянии внешней и внутренней среды.
Клетки НС специализированы на получении стимулов от рецепторов и чувствительных органов.
А также на передачи или хранение информации, и формирования ответа на стимулы.

Нервная система подразделяется на:

Центральную нервную систему (головной и спинной мозг)
Периферическую нервную систему ПНС (спинномозговые нервы и черепно-мозговые нервы)

По правильной номенклатуре черепно-мозговые нервы должны называться черепные нервы. Но на данные момент литературные источники содержат понятие черепно-мозговые нервы.

[41:52]

Что нужно знать?

На вопрос что встречается чаще - истинные заболевания самой нервной системы или заболевания в качестве последствий, огромное число врачей встречает в виде последствий. Поэтому неврологу надо знать откуда эти последствия могут быть. А чтобы это знать нужен фундамент, знать на чем все это построено.

[42:39]

Анатомия

Самое важное, что нужно понимать - это разделение головного мозга на отделы.

Передний мозг:

Полушарии (две гемисферы) - разделенные продольной трещиной.
Мозжечок отделен от полушарий трансверсальной трещиной.
Гемисфера имеет 5 долей (лобная, височная, теменная, затылочная, обонятельный отдел мозга).
Два латеральных мозговых желудочка, заполненных ликвором.

У головного мозга есть своя специфическая защита в виде оболочек. Оболочки есть у любого мозга.

Оболочки мозга:

ЦНС окружена оболочками мозга для поддержки и питания.
Соединяющая ткань между черепом и позвоночником:
- Твердая мозговая оболочка
- Арахноидальная оболочка
- Субарахноидальное пространство, где содержится спинномозговая жидкость
- Мягкая мозговая оболочка

Мозжечок:

Координирует походку и движения с помощью регуляции/управления мышцами и суставами.
Распознает ошибки в продолжающихся движениях.
Проведение сигналов к ВМН ствола и таламокортикальному тракту.
Считается дорсальным компонентом метэнцефалона.
Состоит из гемисфер мозжечка и червя мозжечка.
Можно разделять на доли и дольки, разделенные фисурами/трещинами.
Поверхность состоит из складок/листков и борозд.

Белое и серое вещество в мозгу:

Белое вещество - проводящие пути, связывающие головной мозг со спинным, а также части головного мозга.
Серое вещество - в виде отдельных скоплений (ядер) располагается внутри белого, а также образует кору головного мозга (т.е. окружает белое вещество).

Мозговые желудочки:

Надо представлять где они находятся. Проблемы с мозговыми желудочками и избыточным объемом спинномозговой жидкости - это одни из самых частых проблем наших пациентов.
Есть: латеральные (боковые), третий, четвертый желудочки. Они между собой все соединены. Оттуда происходит выход спинномозговой жидкости в центральный канал, который двигается в сторону спинного мозга.

Ликвор (спинномозговая жидкость, СМЖ):

Прозрачная, бесцветная жидкость со слабо щелочной средой.
Содержатся ионы, белки, глюкоза и небольшое количество клеток.
Ликвором можно считать ультрафильтрат плазмы крови.

Функции ликвора:

Обеспечивает амортизационную функцию для мозга.
Участвует в обмене веществ нервной ткани, поддержание гомеостаза.
Компонент иммунной системы ЦНС.
Постоянно циркулирует в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве.

Формирование ликвора происходит в хороидных сплетениях:

Хороидное сплетение пропускает жидкость и выборочно вещества из крови в полость желудочков.
Хороидное сплетение выстлано кубоидными эпителиальными клетками и клетками эпендимы, которые окружают капилляры.
Участвует в формировании гематоэнцефалического барьера.

Движение спинномозговой жидкости (ликвородинамика):

Пульсация интракраниальных артерий обеспечивает движение спинномозговой жидкости.
Движение ликвора в субарахноидальном пространстве непостоянное и зависит от изменений давления в грудной и брюшной полости, и от движений.
Всасывание спинномозговой жидкости в кровоток происходит в арахноидальных ворсинках под воздействием давления в венозном синусе.

Поддерживающие клетки нервной системы.

Поддерживающие клетки ЦНС также зовутся нейроглией. Есть 4 основных класса клеток нейроглии.

Эктодермальная нейроглия:

Астроцитарная нейроглия (астроциты) - соединяют нейроны вместе.
Олигодендроглия (олигодендроциты) - образуют миелиновую оболочку.
Эпиндимальные клетки (эпендимоциты) - выстилают полости в ЦНС.

Мезодермальная нейроглия:

Микроглия (микроглиальные клетки), макрофаги мозга - фагоцитарная система ЦНС, разбросаны по серому и белому веществу мозга.

Спинной мозг:

Белое вещество спинного мозга окружает серое вещество и формирует тракты, которые составляют канатики спинного мозга.
Дорсальные канатики отделены от латеральных канатиков входом дорсального корешка.
Латеральные канатики отделены от вентральных - входом эфферентных аксонов.

Спинной мозг, чувствительные тракты.

Восходящие чувствительные тракты, отвечающие за проприорецепцию.
Тракты отвечающие за ноцицепцию (боль) располагаются преимущественно в дорсальных и латеральных канатиках.

На основании этих данных мы можем понимать, почему для нейрохирурга, для пациента, у которого отказали конечности, наличие глубокой болевой чувствительности является тем самым важным фактором, на основании которого мы можем делать какие-либо прогнозы. Именно потому, что эти тракты, отвечающие за проведение боли, находятся очень глубоко. И если мы понимаем, что и они уже пострадали, значит проблема очень серьезная.

Проприорецепция и ноцицепция:

Осознанная проприорецепция представлена в контрлатеральной зоне коры.
Неосознанная преимущественно в ипсилатеральной зоне.
Болевая чувствительность располагается билатерально.

Черепно-мозговые нервы:

Черепно-мозговые нервы - двенадцать пар нервов, отходящих от ствола мозга. Их обозначают римскими цифрами по порядку их расположения, каждый из них имеет собственное название.
Зрительный нерв не является классическим нервом, а скорее является частью мозга.
Для ЧМН нет четкой дифференциации на афферентные и эфферентные корешки, в отличие от спинного мозга.

Пары черепно-мозговых нервов:

I обонятельный
II зрительный
III глазодвигательный
IV блоковый
V тройничный
VI отводящий
VII лицевой
VIII преддверно-улитковый
IX языкоглоточный
Х блуждающий
XI добавочный
XII подъязычный

Зачем знать всю эту анатомию?

Надо знать те моменты, которые могут у пациента пострадать, чтобы знать к чему все это может привести. При этом само знание анатомии недостаточно. Но, если мы понимаем, что в головном мозге есть структуры, которые могут пострадать - мы уже можем понять как они страдают и к чему это приводит.

[1:03:03]

Синдром когнитивной дисфункции

Самое простое состояние, с которым мы часто сталкиваемся и иногда не можем до конца его объяснить или изучить - это синдром когнитивной дисфункции.

Зная анатомию, мы понимаем, что есть кора головного мозга, которая является структурой, откуда идут импульсы. Когда происходит атрофия коры больших полушарий, она начинает уменьшаться в объемах, начинаются нейродегенеративные процессы, то в таком случае мы очень часто как раз приходим к состоянию синдрома когнитивной дисфункции. Животные “залипают”, “зависают” (например, кошка смотрит в упор в спинку дивана).

Здесь может помочь специальный корм ProPlan линейки Neurocare, сделанный для неврологических пациентов. Он применим и для пациентов с синдромом когнитивной дисфункции, и может использоваться в составе комплексной терапии при заболевании эпилепсии.

[1:09:28]

Нейрофизиология

Анатомия помогает понять что может работать. Нейрофизиология о том, как это может работать. И все это нужно, чтобы понять, что может работать неправильно и к чему все это приведет.

Локализация поражения.

Одна из классных вещей в неврологии - это ее алгоритмичность, ее систематика. Практически все можно автоматизировать с точки зрения потока информации.

Есть хорошая таблица, помогающая понять, где искать проблему.

Верхние и нижние моторные нейроны.

Нужно знать что такое верхние и нижние моторные нейроны, как они между собой связаны, что происходит при их поражении. Об этом будем говорить в следующем вебинаре.

Сегменты спинного мозга.

Вопросы о заболеваниях и поражениях спинного мозга и его ответвлений изучаются посегментарно. Нужно знать эти сегменты.

Спинной мозг.

В результате роста позвоночника, сегменты и позвонки спинного мозга не совпадают.
У крупных собак спинной мозг заканчивается на уровне L6-L7.
У мелких собак и кошек спинной мозг располагается каудальнее.

Функциональные отделы спинного мозга.

Ответвления в виде шейного и поясничного расширения, т.е. места, откуда берут свое начало импульсы, идущие либо в сторону грудных конечностей, либо в сторону тазовых конечностей.

Важно, что нервы берут начало не от одного конкретного сегмента, а практически всегда берут начала из нескольких сегментов. Каждый нерв отвечает за определенный участок как поверхностной, так и глубокой чувствительности конечности. Зная эти взаимосвязи, можно примерно понять, где искать проблему.

Периферическая нервная система (ПНС).

Анатомически включает в себя структуры, расположенные вне ЦНС (головного и спинного мозга) - это нервы и ганглии.
Нерв - собрание отростков нейрона, аксонов, локализованных вне ЦНС.
Собрание тел клеток нейронов расположенных вне ЦНС называется ганглием.
ПНС соединяет ЦНС с организмом (голова, тело, конечности и внутренние органы).

Как это работает:

Нерв состоит из большого количества аксонов (10-1000).
У каждого аксона может быть разная функция (гистологически выглядят одинаково).

Функциональная классификация нейрона в ПНС может быть подразделена в зависимости от направления импульса (афферентный или эфферентный) или от области тела, которое иннервирует нейрон (соматический или висцеральный).

Нейроны, которые берут начало или заканчиваются в стенках тела, в том числе конечностей, называются соматические.

Нейроны, которые начинаются или заканчиваются в органах тела называются висцеральные.

Гладкая мускулатура или железы классифицируются как висцеральные структуры.

Функции нервов.

А - афферентный, т.е. чувствительная функция.

Э - эфферентный, т.е. двигательная функция.

Нерв	Функция
Обонятельный нерв	А - обоняние
Зрительный нерв	А - зрение
Глазодвигательный нерв	Э - зрачковый рефлекс; Э - экстраокулярные мышцы (в.м.д ректус)
Блоковый нерв	Э - экстраокулярные мышцы
Троичный нерв	A - фасциальная чувствительность, ветви (роговица, веко, носовое зеркало, кожа нижней челюсти); Э - мышечная функция, тензоры среднего уха.
Отводящий нерв	Э - экстраокулярные мышцы
Лицевой нерв	А - вкус, ушная раковина. Э - мышцы лицевой области и железы внешней секреции (слюнные, небная, слезные)
Преддверно-улитковый нерв	А - слух и контроль баланса
Языкоглоточный нерв	A - глотка и среднее ухо, вкус каудальной трети языка; Э - мышцы глотки и гортани, слюнные железы
Вагус / блуждающий нерв	А-основная чувствительность висцеры в организме, внутреннее ухо, глотка; Э - парасимпатическая система висцеральных органов
Добавочный нерв	Э - гортань, части трапециевидных брахицефалической и стерноцефалической мышц
Подъязычный нерв	Э - мышцы языка

Спинальные нервы.

Выходят из спинного мозга в виде корешков.
Дорсальные и вентральные корешки присоединяются с каждой стороны к спинному мозгу.
Дорсальные корешки проводят первично чувствительную информацию в спинной мозг.
В вентральных корешках проходят двигательные волокна из спинного мозга.

Корешки соединяются на уровне межпозвоночного отверстия для формирования СН.
Далее корешок разделяется на дорсальную и вентральную ветвь.
Дорсальная ветвь иннервирует эпаксиальные мышцы спины и кожу, а вентральная ветвь - гипоксиальные.
Третья ветвь проводит автономные волокна для иннервации внутренних органов.

Еще о ПНС.

Нервы часто переплетаются и формируют сплетения, в которых узелки аксонов разных нервов переплетаются и формируют новые периферические ветви.
Эти сплетения могут иннервировать стенки тела (соматические сплетения) или иннервировать внутренние органы (висцеральные сплетения).
Соматические сплетения почти не имеют тел клеток (те не являются ганглием) и таким образом содержат очень мало синапсов.
Висцеральные сплетения обычно содержат тела клеток, клеток основного висцерального афферентного ганглия, рассеянные в сплетении и следовательно имеют много синапсов.
Существуют два крупных сплетения - плечевое сплетение, которое иннервирует переднюю конечность и люмбо-сокральное сплетение, которое иннервирует брюшную стенку, таз и тазовую конечность.

По нейроанатомической локализации ПНС включает в себя:

периферические нервы
нейромышечные соединения
мышцы

Для чего знать основы нейрофизиологии?

На основании данных по нейрофизиологии, мы можем понимать локализацию проблему.

Клиническая симптоматика уже сильно может помочь в понимании того, что стало первопричиной их возникновения.

[Разбор примеров.]

Структура нейрона.

Нейрон - анатомическая, генетическая и функциональная единица нервной системы.
Нейроны - возбуждающиеся клетки, которые получают информацию от чувствительных рецепторов и других нейронов и передают информацию другим нейронам и эффекторным органам (железы и мышцы).

Нейрон состоит из тела, аксона и дендритов.

Тело нейрона содержит ядро и органеллы (митохондрии и комплекс гольджи).
Аксон - отросток нервной клетки, который передает импульсы от тела клетки к другим нейронам или органам.
Дендриты - имеют форму веток и получают сигналы от других нервных клеток и передают его в тело клетки.
Синапс - конечная терминаль.

Классификация нейронов.

Нейроны классифицируются по форме тела и ветвистости отростков на:

Униполярные (обонятельные).
Псевдоуниполярные (мышечные и кожные рецепторы).
Биполярные (слуховые).
Мультиполярные (HMH и интернейроны).

Функция нейрона.

Нейроны высокоспециализированы для получения, обработки и передачи информации.
Нейроны «общаются» с помощью электрических зарядов.
Передача информации осуществляется с помощью потенциала действия.

Потенциал действия.

Потенциал действия - волна возбуждения, перемещающаяся по мембране живой клетки в виде кратковременного изменения мембранного потенциала на небольшом участке нейрона.
Потенциал действия является физиологической основой нервного импульса.
Передача потенциала действия зависит от работы Na/К насоса.

Мембрана нейрона.

У всех клеток есть мембрана (преимущественно состоящая из жира).
Между мембраной содержится внутриклеточная и внеклеточная жидкость.
Во внутриклеточной и внеклеточной жидкости содержатся ионы, имеют электрический заряд +/-.

Потенциал покоя.

В то время как клетка находится в невозбужденном состоянии, ионы по разные стороны мембраны формируют стабильную разность потенциалов - потенциал покоя.
Мембранный потенциал покоя: -60мВ за счет отрицательного заряда внутри клетки и положительного заряда вне клетки.
Ионы Na+ и Cl- сосредоточены вне клетки и К+ внутри клетки.
Внутри клетки находятся отрицательно заряженные белковые молекулы.
Суммарный заряд на внутренней стороне мембраны значительно меньше чем на внешней.

Еще о потенциале действия.

Существуют возбуждающие и тормозящие постсинаптические потенциалы.
Постсинаптические потенциалы преобразуются в потенциал действия в аксональном холмике.

Передача потенциала действия.

По немиелинизованному волокну:

Происходит непрерывно, проведение нервного импульса начинается с распространением электрического поля.
Возникший потенциал действия способен деполяризовать соседнюю мембрану.
Потенциал действия не перемещается, он затухает там же, где и возник.
Главную роль в передачи импульса играет предыдущий ПД.

По миелинизованному волокну:

Происходит скачкообразно.
Концентрация ионных каналов в перехватах Ранвье в 100 раз выше.
ПД в перехвате Ранвье деполяризует мембрану соседних перехватов, что приводит к возникновению новых ПД.
Увеличивает скорость и уменьшает потребление энергии.

Миелинизация аксонов.

Миелин в ЦНС образуют олигодендроциты, в ПНС формируют Шванновские клетки.
При отсутствии или поражении аксона или его оболочки проведение импульса может не происходить, или изменяться.

Классификация синапсов по местоположению.

[Рисунок.]

Структура синапса.

Пресинаптическая мембрана - расширение аксона передающего нейрона.
Постсинаптическая мембрана - участок воспринимающей клетки.
Синаптическая щель - пространство между пресинаптической и постсинаптической мембраной.
В пресинаптической мембране присутствуют синаптические пузырьки, содержащие медиатор.
На постсинаптической мембране присутствуют рецепторы к тому или иному медиатору.

[1:40:10]

Заключение

Что касается изучения и становления неврологом - это можно сделать самостоятельно. Изучить все необходимое и самостоятельно начать пробовать на практике.