Как провести ветеринарный неврологический осмотр

Второй вебинар из цикла "Ветеринарная неврология". Тема: "Общение с пациентом, неврологический осмотр".

Лектор

Лапшин Максим Николаевич
- руководитель отделения методов лучевой диагностики и неврологии ИВЦ МВА. Ветеринарный врач невропатолог, нейрорадиолог, специалист в области методов лучевой диагностики.

Обратите внимание: видео сопровождается фотографиями и схемами, не представленными в текстовой расшифровке. Текст может не передавать все тонкости и нюансы, проговариваемые лектором.

[15:15] - начало вебинара.

Сегодня мы поговорим про общение с пациентом и проведение неврологического осмотра. О том, как понять, где находится непосредственно проблема. Будем говорить о клинической неврологии, ведения практикующего приема.

[20:33]

Нервная система

Центральная нервная система (ЦНС)
Периферическая нервная система (ПНС)

[21:00]

Что надо понимать и на какие вопросы надо отвечать, чтобы помогать пациентам?

Причина неврологического дефицита? Т.е. причина неврологической симптоматики.
Какова локализация поражения нервной системы?
Какой прогноз заболевания?
Какой тип поражения нервной системы?

[22:01]

Дифференциальная диагностика

Патогенез неврологического заболевания можно классифицировать по причине.

Если предполагаете, что причина есть, но не можете ее выявить, это называется словом “идиопатическая”.

Причины, механизмы развития патологий (таблица DAMNITV):

D - degenerative (дегенеративные)
A - anomalous (аномалии развития)
M - metabolic (метаболические)
N - neoplastic, nutrition (опухолевые процессы, питание)
I - inflammatory, infectious, idiopathic (воспалительные, инфекционные, идиопатические)
T - traumatic, toxic (травматические, токсические)
V - vascular (сосудистые)

Следующую таблицу надо разбирать справа налево:

Нефрологический дефицит. Мы смотрим на животное и понимаем - проблемы поражают обе стороны животного или только (в основном) левую / правую? Делаем вывод - нефрологический дефицит симметричный или ассиметричный. Отмечаем соответствующие строки плюсами/минусами.

Возникновение и течение заболевания. Хроническое, прогрессирующее, врожденное острое? Также отмечаем подходящие строки.

Признаки. Аналогично предыдущим.

В итоге, если в каком-то ряду все плюсы - это предварительно указывает на механизм возникновения (тип заболевания).

Еще одна визуализация такой же таблицы (то же самое, но в другом виде):

Для любого типа заболевания есть характерная шкала времени заболевания и величины симптомов.

[30:36]

Заболевание

Сверхострое - несколько часов
Острое - до 1-2 дней
Подострое - до нескольких недель
Хроническое - от недель до лет

Прогрессирующее
Непрогрессирующее (стационарное)
Рецидивирующее (эпизодическое)

Симметричные/Асимметричные

[31:44]

Порядок действий при неврологическом осмотре

Сбор анамнеза
Полный физикальный осмотр
Неврологическая оценка
Дифференциальные диагнозы
Диагностический план

Сбор данных:

Общие данные (возраст, пол, порода, история вакцинации, поездок, болезней, травм, кормления и т.д.)
История заболевания (начало симптомов, развитие, наличие боли, история лечения).
Текущее состояние (аппетит, активность, потребление воды, зрение, походка, рвота/понос, кашель, чихание, недержание мочи/кала, переносимость нагрузок, изменение массы).

Исследования 1 плана - простые, без жизнеугрожающих факторов. 2 этап - когда есть риск для жизни и здоровья животного. Неврологический осмотр относится к 1 этапу.

Биохимический анализ крови
ОКА
Гормоны
Анализы на инфекционные болезни
Рентгенография
УЗИ
Неврологический осмотр

Выявить пациента:

Первичные неврологические заболевания
Заболевания, сопровождающиеся неврологическими симптомами

Т.е. надо выявить - это истинно неврологический пациент или это пациент другого направления с неврологическими симптомами.

Список заболеваний, которые будут вызывать ту или иную степень неврологического дефицита:

гепатоэнцефалопатия
черепно-мозговая травма
уремическая энцефалопатия (ХПН)
внутренний-средний отит
новообразования носовой полости
идиопатическая эпилепсия
гипотиреоз
менингоэнцефаломиелит
миастения
грыжа межпозвонкового диска
отравление

Выделено то, что не напрямую относится к нервной системе. Простой текст - напрямую относится к нервной системе. Но все перечисленное может привести пациента на осмотр к неврологу.

[42:31]

Рефлекс-рефлекторная дуга (нейрофизиология)

Рефлекс-рефлекторная дуга - когда мы подаем импульсы и получаем на них ответы. Эти ответы мы интерпретируем, чтобы понимать, где искать ту или иную проблему.

[Схема]

[44:13]

Локализация поражения

Таблица локализации неврологических симптомов при поражении спинного мозга.

На основании неврологического осмотра мы будем понимать, где искать проблему.

[45:39]

Клинический осмотр / Неврологический осмотр

Неврологический осмотр должен проводится полностью всего животного “от носа до хвоста”.

Бывает скрининговый неврологический осмотр - для пациентов в экстренном состоянии или для постоянно наблюдаемых пациентов (контрольный осмотр).

Сам неврологический осмотр состоит из:

Оценка ментального статуса и поведения
Оценка походки и положения тела
Непроизвольные движения
Постуральные реакции
Спинальные рефлексы
Оценка черепно-мозговых нервов

Оценка ментального статуса и поведения:

Оценка уровня сознания
- Тревога
- Депрессия
- Ступор
- Кома
Изменения поведения
- Агрессия
- Боязливость
- Дезориентация
- Бecцeльное хождение (хождение по кругу - “манежные движения”)

Оценка походки и положения тела в пространстве:

Производится в покое и в движении
Наклон головы/шеи
Раскачивание
Сколиоз/лордоз/кифоз
Постановка конечностей
Тонус мышц, ригидность
Походка: вперед, назад, по кругу, повороты

Нарушение двигательной активности:

Кружение
Дисметрия
Парез
Паралич
Атаксия

Непроизвольные движения:

Тремор
- тремор покоя
- тремор намерения
Миоклонус
Катаплексия

Постуральные реакции:

Прыжковая реакция
Проприоцептивная реакция
«Тачка»
Реакция разгибателя
«Гемипозиция»
Реакция постановки
Реакция напряжения шеи

Спинальные рефлексы:

Пальпация
Грудные конечности
- Трицепса
- Лучевого разгибателя запястья
- Бицепса
- Рефлекс сгибателя
- ГБЧ
Тазовые конечности
- Пателлярный (коленный)
- Икроножный
- Краниальный большеберцовый
- Рефлекс седалищного нерва
- Рефлекс сгибателя
- ГБЧ
Анальный
Хвостовой
Рефлекс Бабинского

Коленный рефлекс:

0 - отсутствие
1 - снижение
2 - норма
3 - повышение (чрезмерный рефлекс)
4 - повышение с клонусом

У животного в боковом положении конечность поддерживается за бедро левой рукой и коленный сустав слегка сгибают. Наносится удар молоточком по прямой связке надколенника.

Ответ проявляется в виде одиночного, быстрого разгибания колена. Считается, чтобы отличать нормальный рефлекс от патологического нужно провести оценку порядка 100 потенциально здоровых со стороны неврологии животных.

Нормальный ответ варьируется между видами и породами. Так, у крупных пород собак он менее выражен, чем у мелких. Отсутствие миотатического рефлекса указывает на поражение сенсорного или моторного компонента рефлекторной дуги. Потеря рефлекса на одной группе мышц подразумевает поражение периферических нервов (пр. бедренный нерв). Двусторонняя потеря подразумевает сегментарное повреждение спинного мозга поражающее двигательные нейроны обеих конечностей локализованных в сегменте L4-6 у собак.

Животные с повышенным тонусом разгибателей часто имеют отсутствие или снижение рефлекса. Иногда рефлекс трудно выявить у здоровых животных.

Чрезмерный рефлекс и повышенный тонус происходят в результате потери угнетения рефлекса нисходящими путями. Сознательный моторный путь повышает тонус флексоров и угнетает экстензоры. Повреждение Повреждение данного пути делает миотатический рефлекс чрезмерным.

Клонус - повторное сокращение и расслабление мышц в ответ на одиночный стимул. Клонус часто отмечается при хронической (от недели до месяца) потери ингибирования рефлекса нисходящими путями. Клонус имеет те же механизмы повреждения что и при повышении рефлекса.

Двусторонние чрезмерные рефлексы более часто связаны с повреждением нисходящих угнетающих путей краниально к рефлексу. Повреждение ВДН вызывает чрезмерный миотатический рефлекс, также вызывает парез.

Краниальный большеберцовый рефлекс.

В боковой позиции животного наносится удар молоточком по брюшку краниального большеберцового мускула точно дистально проксимального конца большеберцовой кости.

Ответ проявляется в сгибании скакательного сустава.

Краниальный большеберцовый мускул является сгибателем скакательного сустава и иннервируется перонеальной ветвью седалищного нерва (исходит из сегмента L6-7 у собак).

Оценка. Данный рефлекс более трудно выявить у нормальных животных, чем рефлекс коленной чашки. Отсутствие или снижение рефлекса должно быть интерпретировано с осторожностью. Чрезмерный рефлекс указывает на повреждение спинного мозга краниально к сегменту L6-7.

Рефлекс икроножной мышцы.

Удар молоточком наносится по сухожилию икроножной мышцы точно дорсально к tibial tarsal bone. Слабое сгибание скакательного сустава необходимо для поддержания некоторого натяжение сухожилия. Ответ проявляется в разгибании скакательного сустава.

Икроножная мышца является разгибателем скакательного сустава, иннервируется большеберцовой ветвью седалищного нерва (сегмент L7-S1).

Интерпретация примерно такая же, как краниального большеберцового, но менее надежна.

Седалищный рефлекс.

Поместите палец на седалищный нерв в выемке, сформированной большим вертелом и седалищным бугром, и нанесите удар молоточком, чтобы выявить короткое разгибание ахиллова сухожилия (L6-S2 и седалищные и перонеальные нервы).

Рефлекс лучевого разгибателя запястья.

Животное в боковой позиции, грудная конечность поддерживается за локоть, со сгибанием локтя и поддержкой запястья. Удар по лучевому разгибателю запястья (extensor carpi radialis muscle) дистально к локтю. Ответ проявляется в легком разгибании запястья. Запястье должно быть согнуто и не прикасаться к полу или другой конечности, иначе рефлекс механически погасится.

Анатомия и физиология. Лучевой разгибатель запястья иннервируется лучевым нервом (сегмент C7-T1 спинного мозга)/

Оценка. Выявляется более тяжело, чем коленный, но обычно распознается у собак. Отсутствие или снижение должно быть оценено с предосторожностью. Чрезмерный рефлекс обычно указывает на поражение краниально к С7.

Рефлекс трицепса.

Животное в такой же позиции, как и в предыдущем исследовании. Удар по трехглавой мышце плеча проксимально к локтевому отростку. Ответ проявляется в слабом разгибании локтя и видимом сокращении мышцы. Локоть должен поддерживаться в согнутом состоянии для выявления ответа.

Анатомия и физиология. Трехглавая мышца плеча разгибает локоть и необходима для поддержания веса передних конечностей. Иннервация через лучевой нерв (сегмент C7-T1 y собак).

Оценка. Данный рефлекс трудно выявить у здоровых собак. Отсутствие или снижение не должно интерпретироваться отклонение. Поражение лучевого нерва может быть распознано по потере тонуса мышц и неспособности поддерживать вес. Чрезмерный рефлекс интерпретируется также как и при рефлексе лучевого разгибателя запястья.

Рефлекс бицепса.

Техника. Средний палец руки экзаменатора поддерживает локоть животного и указательный палец помещается на бицепс краниально и проксимально к локтю. Локоть слегка разогнут, удар наносится молоточком по пальцу. Ответ проявляется в легком сгибании локтя. Движения не должны блокироваться поддерживающей рукой.

Анатомия и физиология. Бицепс является сгибателем локтя. Иннервируется кожно-мышечным нервом исходящим из сегмента C6-8 у собак.

Оценка. Данный рефлекс трудно выявить у здоровых животных. Отсутствие или снижение рефлекса не должно интерпретироваться как отклонение. Сгибание локтя при рефлексе флексора лучше оценивает кожно-мышечный нерв. Чрезмерный рефлекс указывает на поражение краниально к C6.

Рефлекс сгибателя.

Боковое положение животного. Конечность должна находиться в слегка разогнутом положении. Болезненный стимул прилагается к лапе. Нормальный ответ заключается в сгибании всей конечности, включая тазобедренный, коленный и скакательный суставы. Малейший болезненный стимул по возможности должен быть использован. Если животное сгибает конечность при легком воздействие на пальцы, болезненный стимул не применяется. Если ответ не вызывается легко, гемостат должен быть использован для сжатия поперек пальца. Давление не должно быть настолько сильным, чтобы повредить кожу. И медиальные и латеральные пальцы должны тестироваться на каждой конечности.

Снижение рефлекса указывает на поражение сегмента C6-Т1 или периферических нервов. Чрезмерный рефлекс указывает на поражение краниально к сегменту Сб.

Отсутствие или депрессия указывает поражения сегмента L6-S1 или ветвей седалищного нерва. Одностороннее отсутствие рефлекса больше характерно для периферического поражения нерв. Тогда как двусторонняя депрессия больше характерна для поражения спинного мозга. Чрезмерный рефлекс отдергивания редко отмечается при остром поражении нисходящих путей. Хроническое и выраженное поражение нисходящих путей может вызывать чрезмерный рефлекс. Это выражается в сохранении конечности в согнутом положении после исчезновения болезненного стимула.

Анальный рефлекс.

Данный рефлекс выявляется легкой стимуляцией промежности пинцетом. Болезненные стимулы обычно не применяются. Ответ проявляется в сокращении анального сфинктера ануса и сгибании хвоста. Похожий ответ может быть получен при давлении на пенис или вульву (бульбокавернозный рефлекс). Если анальный сфинктер слаб или ответ на рефлекс под вопросом, можно ввести палец и отследить минимальный ответ.

Анальный рефлекс лучший индикатор функциональной целостности крестцового сегмента спинного мозга и нервных корешков. Оценка данного рефлекса важна у животных с дисфункцией мочевого пузыря. Отсутствие или депрессия рефлекса указывает на поражение спинного мозга в области крестца или срамного нерва.

Рефлекс Бабинского.

Боковая позиция животного. Тазовые конечности удерживаются проксимально к скакательному суставу, со слегка согнутым скакательным суставом и суставом пальцев. Рукоятка молоточка или зажим используют для удара по конечности на каудолатеральной стороне между пяткой и пальцами. Здоровые животные не отвечают или развивается легкое сгибание пальцев. Аномальный ответ заключается в разгибании и растопыривании пальцев.

Анатомия и физиология. Рефлекс Бабинского не является аналогом одноименного рефлекса в человеческой медицине. Продуцируется поражением ствола мозга. Это наблюдается у собак с хроническим парезом ВДН тазовых конечностей.

Оценка. Может наблюдаться у собак с параличом тазовых конечностей связанных с гипертонусом разгибателя и избыточными миотатическими рефлексами. В большинстве случаев клинические признаки представлены более 3 недель.

Рефлекс Панникулюса.

Поверхностная чувствительность определяется путем пощипывания кожи (в области позвоночника). Учитывая, что каждый нерв иннервирует какой-то участок мышц и кожи (так называемые дерматомы), по снижению чувствительности можно предположить, какой нерв может быть поражен. Но это не очень чувствительный тест, поэтому при подозрении на поражение периферических нервов нужно проводить дополнительную диагностику.

Проверка глубокой болевой чувствительности (ГБЧ).

Нужно выявить эмоциональный ответ на причиняемую боль. Если ГБЧ предполагается, но выявить ответ не получается, можно подключить к кардиомонитору на частоте сердечных сокращений. Животное может терпеть боль, но при этом ЧСС будет расти.

Проверка черепно-мозговых нервов (пары).

I обонятельный
II зрительный
III глазодвигательный
IV блоковый
V тройничный
VI отводящий
VII лицевой
VIII преддверно-улитковый
IX языкоглоточный
Х блуждающий
XI добавочный
XII подъязычный

I CN - обонятельный

Сенсорный путь восприятия запаха.
Оценивают с помощью приятных/неприятных запахов (нельзя использовать нашатырь или дым!)
Дефицит оценить сложно.
Нарушение возникает при:
- Рините
- Опухолях в носовых ходах
- Чүме, парагриппе собак, герпесвирусе кошек

II CN - зрительный

Сенсорный путь для зрения и зрачкового рефлекса.
Оценивают по трем тестам:
- Рефлекс угрозы
- Постановочная реакция (постуральный тест)
- Зрачковый рефлекс

III CN - глазодвигательный

Парасимпатика для сужения зрачка.
Иннервация по…
Оценка:
- Реакция зрачков на свет
- Движение глаз
Осознанные
Физиологический нистагм
Возможные причины поражения:
- Повреждение орбиты
- Тенториальная грыжа
- Поражение среднего мозга

IV CN - блоковый

Двигательный путь для дорсальной косой мышцы глаза.
При поражении происходит ротация глаза.
Трудно выявить патологию:
- У кошек - по позиции зрачка
- У собак - при офтальмоскопии

V CN- тройничный

Двигательный - для жевательных мышц
Сенсорный - для лица

Три ветви:

глазная
верхнечелюстная
нижнечелюстная

Оценка сенсорных путей:

Пальпебральный рефлекс
Чувствительность носа
Болевая чувствительность

Оценка жевательных мышц:

Паралич нижней челюсти при двустороннем поражении
Слабость челюсти при одностороннем поражении
Атрофия жевательных мышц

Причины поражения:

Идиопатический паралич нижней челюсти
Бешенство
Неврит тройничного нерва
Травма
Опухоль

VI CN - отводящий

Двигательный путь для латеральной прямой мышцы и ретрактора глаза.

Оценка:

Способность латерального взгляда
Пальпебральный/корнеальный рефлекс (ретракция глазного яблока и протрузия третьего века)

Вероятные причины повреждения:

Травмы орбиты
Абсцесс орбиты
Поражение ствола мозга

VII CN - лицевой

Двигательный путь для мимических мышц.
Сенсорный путь для вкусовых рецепторов неба и части языка.
Сенсорный путь для внутренней поверхности уха.

Поражение:

Асимметрия морды: опущение уха/губы/век
Нарушение закрывания глаз
Поведенческий ответ на болевой стимул лица есть, но подергивания мышц нет
Нарушение ответа на вкусовое раздражение ростральной поверхности языка

Причины поражения:

Идиопатический лицевой паралич
Наружный отит
Полинейропатии
Поражение ствола мозга

VIII CN - преддверно-улитковый

2 ветви:

Улитковая - сенсорный путь для слухового анализатора
Вестибулярная - сенсорный путь для анализатора равновесия

Объективная оценка слуха у животных затруднена. Объективная оценка слуха - через проведение BAER-теста (стволовые потенциалы).

VIII CN - вестибулярная ветвь

Признаки поражения характерны:

Наклон головы на сторону поражения
Атаксия: кружение в направлении поражения, стремление упасть, изменения позы
Нистагм
Страбизм

Нистагм - ритмичные непроизвольные движения глаз.

По направлению:

Вертикальный
Горизонтальный
Вращательный
Нормальный (физиологический).

Тесты:

Поствращательный нистагм
Тепловой тест (калорический)

Страбизм

Вестибулярный страбизм проявляется при оценке «тачки».
Окуломоторный страбизм наблюдается в покое и при нормальном положении головы.
Окуломоторный страбизм можно исключить при проверке физиологического нистагма.

IX CN - языкоглоточный нерв

X CN - блуждающий нерв

Сенсорные пути для глотки/гортани, внутренних органов (Х)
Парасимпатическая иннервация глотки/гортани/слюнных желез/внутренних органов
Проверка - рвотный рефлекс

XI CN - добавочный нерв

Моторный путь трапецивидной, части плечеголовной и грудиноголовной мышц.
Тестировать функцию сложно.
Может быть атрофия мышц, слабость шеи.

XII CN - подъязычный нерв

Моторный путь для мышц языка.

Тестирование:

Смочить нос, следить за облизыванием.
Удерживать язык марлевой салфеткой.

Поражение - полинейропатия, патология ствола мозга.

Тесты для проверки СМН.

Обоняние - ЧМН1
Реакция угрозы - ЧМН2, ЧМН7, ствол, гм, мозжечок
Мидриаз, поражение сетчатки - ЧМН2, ЧМНЗ, средний мозг
Миоз, Анизокория - гм, промежуточный мозг
Зрачковый рефлекс - ЧМН2, ЧМН3
Синдром Горнера - ЧМН10, ствол, шейный отдел, плечевое сплетение, среднее ухо
Страбизм - ЧМН3, ЧМН4, ЧМН6
Нистагм - ЧМН7, ЧМН3, ЧМН6
Пальпебральный рефлекс - чувст. ЧМН5, двиг. ЧМН7
Роговичный рефлекс - ЧМН5, ЧМН6
Атрофия мышц головы - ЧМН5
Тонус челюсти - ЧМН5
Глотание - ЧМН9, ЧМН10
Снижение слезопродүкции - ЧМН7
Атрофия трапецивидной мышцы - ЧМН11
Атрофия, ассиметрия, снижение тонуса языка - ЧМН12

[Таблица “Неврологический дефицит ЧМН”]

По данной таблице считаются баллы. При наборе 500 баллов, можно говорить о 100% неврологическом дефиците, т.е. о смерти мозга.

[Модифицированная шкала комы Глазго]

Как работает голова и какие могут быть прогнозы при снижении уровня сознания.

[1:44:17]

Вывод

Тип заболевания - при помощи системы дифференциальной диагностики (DAMNITV).
Прогноз (пока о нем не говорим).
Локализация - при помощи проведения и оценки неврологического осмотра.
Методы диагностики - составляем диагностический план, обладая данными о типе заболевания и локализации.
Лечение.

[1:45:19]

Пример проведения неврологического осмотра. Продемонстрировано используемое оборудование и пр.