Sorry, you need to enable JavaScript to visit this website.

Хирургия височно-нижнечелюстного сустава у собак и кошек

Дата: 23 марта 2017

На вебинаре вы узнаете:

  • Как репозицировать вывих височно-нижнечелюстного сустава.

  • Как обеспечить его временную иммобилизацию.

  • Как восстановить подвижность, если развилась артрогенная контрактура.

  • Как провести гемимандибулэктомию.

 

Козлов Евгений Матвеевич
Наш лектор

Козлов Евгений Матвеевич
Кандидат ветеринарных наук, доцент. Окончил Новосибирский государственный сельскохозяйственный институт и аспирантуру при Московской ветеринарной академии им. Скрябина. Заведует хирургическим отделением ветеринарной клиники «БЭСТ», г. Новосибирск. Постоянный участник Московского международного ветеринарного Конгресса, читает лекции по хирургии мелких домашних животных во многих городах России и СНГ. Лауреат премии «Золотой скальпель» 2001 года, награжден медалью им. В.Н.Митина в 2012 году.

 

 

 

Таймкоды и общее содержание вебинара

Сегодняшняя тема представляет интерес и для хирургического сообщества, и для врачей общей практики, потому что сегодняшний разговор касается тех случаев приема, когда приносят травмированную кошку или собаку. И врач должен распознать тип травмы, чтобы или оказать помощь немедленно, или отправить животное в отделение интенсивной терапии.

Содержание:

  • Вывихи височно-нижнечелюстного сустава, симптомы

  • Резекционная артропластика височно-нижнечелюстного сустава

  • Гемимандибулэктомия

 

2:26 – Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

 

5:51 – Вывих височно-нижнечелюстного сустава (симптомы)

У кошек часто встречается передний вывих височно-нижнечелюстного сустава: пасть животного перекашивается, не может закрыться. Другой тип вывиха, который встречается крайне редко, - задний вывих (его можно называть задний перелом).

Характерная дефигурация: челюсть смещена в сторону противоположную вывиху (например, челюсть смещена вправо, при этом левый клык выстоит вперед). Но положение челюстей может быть другим, если у животного билатеральный вывих – и левого, и правого височно-нижнечелюстного сустава. Тогда вся челюсть выйдет на несколько миллиметров вперед.

 

8:18 – Дифференциальный диагноз

Но никогда нельзя быть однозначно убежденным, что это вывих височно-нижнечелюстного сустава.

Переломы нижнечелюстной кости могут сопровождаться подобными изменениями положения зубов. Переломы верхнечелюстной кости также могут менять прикус и эту дефигурацию можно принять за вывих.

Повреждения верхнечелюстных или нижнечелюстных клыков также могут придать мнимую картину вывиха.

Иногда кошка не может закрыть челюсть из-за смещения верхнечелюстного четвертого премоляра, который в результате пародонтита практически теряет связь с альвеолами и зуб ложиться на бок. Нижнечелюстные зубы его накусывают, что причиняет боль и поэтому челюсть не закрывается.

Могут быть и комбинированные повреждения.

При дифференциальной диагностике надо тщательно оценивать рентгенограмму. Только с ее помощью мы можем убедиться в наличии или отсутствии вывиха.

 

12:56 – Вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава

Если установлен эпичный, неосложненный вывих височно-нижнечелюстного сустава, репозиция состоит из двух действий:

  1. Редрессация височно-нижнечелюстного сустава со стороны поражения.

  2. Репозиция.

Есть разные способы репозиции. При выполнении репозиции по Гиппократу, не забудьте забинтовать свой (большой) палец!

Простой и безопасный для хирурга метод репозиции – с помощью стержня (например, простой карандаш).

 

16:45 – Сложные случаи и КТ-диагностика

При характерном смещении нижне-челюстной кости, имея в анамнезе травму, рентгенография может ничего не показать. Все анатомические ориентиры соблюдены, целость кости не нарушена, при этом нижне-челюстная кость периодически занимает патологическое положение. Тогда нужна КТ-диагностика.

При помощи компьютерной томографии можно найти не только пропущенные переломы, но и переломы мыщелком нижне-челюстной кости, которые практически невозможно увидеть даже на цифровой рентгенограмме высокого качества.

Для таких пациентов можно использовать известные процедуры: иммобилизация намордником и швами. При условии, что вывих или комбинированная травма не сопровождаются сверхсерьезными осложнениями. Конечно, это не самый лучший способ лечения, но он может пригодиться для тех владельцев, которые не могут оплатить более дорогое лечение своих питомцев.

Противопоказания иммобилизации намордником и швами

Осложнения, угрожающие жизни:

  • Отёк тканей ротовой полости и глотки – смерть.

  • Нарушения носового дыхания – смерть.

  • Кровотечение – смерть.

  • Рвота – смерть.

Осложнения, не угрожающие жизни:

  • Отёк мягких тканей морды.

  • Пролежни.

  • Невозможность самостоятельного приёма пищи и воды.

  • Неудовлетворительная репозиция.

Что делать?

  • Шинирование:

    • Проволочные швы.

    • Спицы Киршнера.

  • Стоматологическая композитная шина.

Для шинирования композитными шинами необходимо оборудование: стоматологическая машина, набор стоматологических инструментов, шлифовальные насадки к бор-машине, фотополимеризационная лампа. Также нужны: гель для протравления эмали и дентина (37% ортофосфорная кислота), аппликаторы, адгезивы, композиты светового отверждения, композиты химического отверждения.

Этапы шинирования:

  • Очистить зубы

  • На эмаль зуба нанести 37% ортофосфорную кислоту

    • экспозиция 15-40 секунд

  • Тщательно смыть дистиллированной водой

  • Высушить

    • поверхность эмали должна стать матовой

  • Репозиция по прикусу

  • Нанести адгезив и композит

  • Фотополимеризация

    • экспозиция 10 секунд с каждой стороны

  • Пациент самостоятельно принимает пищу и воду

  • Шину снимают через 10-14 суток

Ограничения и осложнения при шинировании

Осложнения, угрожающие жизни:

  • Отёк тканей ротовой полости и глотки

  • Нарушения носового дыхания

  • Кровотечение

  • Рвота

Что делать:

  • Ожидание. Эзофагостома.

Осложнения, не угрожающие жизни:

  • Перегрев зуба. Пульпит. Боль.

Другие осложнения:

  • Невправление

    • Застарлевый вывих

    • Привычный (патологический вывих)

  • Переломовывихи

    • Остеоартрит

    • Анкилоз / Контрактура

 

34:04 – Резекционная артропластика височно-нижнечелюстного сустава

При некоторых осложнениях целесообразно применить резекционную артропластику. Показания к операции:

  • Артрогенная контрактура височно-нижнечелюстного сустава.

  • Переломовывихи височно-нижнечелюстного сустава.

Исключить!

  • Миозит жевательных мускулов у собак

  • Миогенная контрактура

  • Аутоиммунный процесс

Оперативный доступ выполняется по остеотопическим ориентирам:

  • выделение скуловой дуги,

  • остеотомия скуловой дуги,

  • и т.д.

[Примеры практических операций].

Осложнения:

  • Изменения прикуса.

  • Ограниченная подвижность височно-нижнечелюстных суставов.

  • Повторное анкилозирование.

    • Повторное хирургическое вмешательство.

 

49:59 – Гемимандибулэктомия

Показания к гемимандибулэктомии:

  • Опухоли нижней челюсти

  • Патологические переломы

  • Осложнения переломов

На первом месте по показаниям к гемимандибулэктомии стоят неопластические (онкологические) процессы:

  • Переходно- клеточная карцинома

  • Саркома

    • Фибросаркома

    • Остеосаркома

  • Меланома

Все болезни практически неизлечимы. Зачем выполнять гемимандибулэктомию для таких пациентов? Дело в том, что, не смотря на плохие онкологические прогнозы, после гемимандибулэктомии животные могут жить несколько месяцев и даже лет, имея неплохое качество жизни.

Пример. Переходно-клеточная карцинома:

  • 20-30% опухолей ротовой полости

  • 70% проникают в кость

  • 15% метастазируют

  • Широкая резекция с отступом не менее 1 см:

    • 85-90% курабельных пациентов

  • Мягкотканные карциномы

    • 100% метастазов

    • 10% выживают в течение года

Пример. Саркома, меланома:

  • Поражает кость

  • Метастазирует 100%

  • Широкая резекция - достижение локального результата

  • 10-20% курабельны в течение года

  • Пациенты умирают не от метастазов, а от развития первичной опухоли

 

53:45 – Парциальная мандибулэктомия

Если при переходно-клеточной карциноме есть локальное поражение, можно провести парциальную мандибулэктомию.

[Примеры практических операций].

 

59:12 – Гемимандибулэктомия. Экзартикуляция

При поражении у пациента не только костной ткани, но и мягкотканых элементов, приходится удалять и часть мягких тканей. Например, при поражении нижней губы, надо было удалить часть губы. Это допустимо, так как мягкие ткани, кожу можно передвинуть на нижнюю челюсть с области шеи.

[Примеры практических операций].

Как правило, заживление ран ротовой полости, включая гемимандибулэктомию, происходит по первичному натяжению. У всех пациентов наблюдается отличная функция.