Ветеринарная нефрология XXI века – курс на доклиническую диагностику и лечение нефропатий

Ветеринарная нефрология XXI века – курс на доклиническую диагностику и лечение нефропатий

Заболевания почек у мелких домашних животных широко распространены во всем мире. Особенно подвержены нефропатиям кошки. «По этой причине их иногда считают едва ли не нормальным состоянием стареющих животных данного вида. Между тем кошки могут страдать от очень широкого спектра патологий почек, некоторые из которых протекают остро и имеют потенциально обратимый характер, если их своевременно и правильно лечить; остальные болезни почек имеют хроническое течение, и для того, чтобы добиться излечения от них, может понадобиться проведение специфической терапии. Поэтому для ветеринарных врачей крайне важно иметь информацию о наиболее важных болезнях почек кошек, в том числе и о тех, о которых ранее никогда не приводилось подробных сведений» (Т. Francey, А. Schweighauser, 2008).

Также нужно отметить, что закономерным исходом большинства длительно протекающих нефропатий является хроническая болезнь почек (ХБП). А именно эта патология является наиболее частой причиной гибели или усыпления кошек, не достигших физиологической старости, во всем мире. Поэтому чем на более ранних этапах развития клиницисту удается диагностировать нефропатию, тем больше вероятность остановить или значительно замедлить ее течение и тем самым существенно продлить жизнь своего пациента. Нужно помнить о том, что почки обладают огромными компенсаторными возможностями и годами могут поддерживать гомеостаз организма даже на фоне тяжелых поражений своей паренхимы и чашечно-лоханочного комплекса. Патологические изменения выявляются сначала в анализах мочи (микропротеинурия, протеинурия, лейкоцитурия и т. д.), затем в анализах крови (гиперкреатининемия, гиперфосфатемия) и только потом, спустя продолжительное время, появляются очевидные признаки неблагополучия. Поэтому у лечащего врача достаточно часто имеется возможность начать эффективное лечение своего пациента задолго до появления первых клинических признаков нефропатии.

Тем не менее на сегодняшний день наиболее популярными «диагнозами» среди практикующих врачей ветеринарной медицины являются хроническая почечная недостаточность (ХПН, Chronic Renal Insufficiency) и хроническая болезнь почек (ХБП, Chronic Kidney Disease, Chronic Renal Disease). Причем если ХБП для некоторых пациентов может считаться корректным диагнозом, то ХПН – это всегда только симптомокомплекс или осложнение в течении основного заболевания. ХПН – это лишь констатация факта (причем очень часто слишком запоздалая) накопления в крови вредных продуктов обмена веществ. Этот «диагноз» не отражает ключевых моментов происхождения и развития патологического процесса в почечной ткани (если таковые вообще имеются в случае пре- и постренальной ПН) и позволяет лечащему врачу обоснованно назначить лишь симптоматическое (поддерживающее) лечение или «приговорить» пациента к заместительной терапии (гемо- и перитониальный диализ, пересадка почки).

S. Ross и K. Arnell (2009) даже предлагают выделить у ХБП раннюю стадию, «поскольку это позволяет своевременно предпринимать эффективные меры лечения, с помощью которых можно существенно затормозить развитие болезни и отдалить начало уремии». С такой постановкой вопроса вряд ли можно согласиться, поскольку:

– этиопатогенетическая терапия ХБП невозможна на любом этапе ее течения, а симптоматическое, поддерживающее или заместительное лечение ХБП может лишь отчасти стабилизировать гомеостаз организма на непродолжительное время;

– большинству препаратов, традиционно используемых для лечения ХБП (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), ингибиторы рецепторов первого типа к АТ II (БРА), селективные β1-блокаторы, мочегонные средства), присуща нефротоксичность, выраженность которой тем выше, чем более значимым структурным изменениям подвержена почечная паренхима;

– к появлению ХБП почти всегда приводят хронические нефропатии гломерулярного или тубулоинтерстициального характера, годами развивающиеся без ярких клинических проявлений, и именно такие нефропатии можно и нужно диагностировать (например, с использованием высокочувствительных тестов на белок в моче или микроскопии биоптатов почек) и лечить до момента появления азотемии. Только в этом случае у врача будет возможность подбора и проведения высокоэффективной этиопатогенетической терапии.

Такой подход к диагностике и лечению нефропатий повышает не только престиж профессии ветеринарного врача и конкретного лечебного заведения, но имеет и ощутимую экономическую выгоду.

Хроническая болезнь почек – призрак из ниоткуда?

ХБП – это диагноз, констатирующий факт того, что почки животного уже не в состоянии поддерживать гомеостаз организма и глубоким структурным изменениям подвержено более 75% почечных структур. ХБП – это наднозологическое и, в большей степени, синдромное понятие.

Действительно, когда патологический процесс в почке приводит к настолько глубоким структурным изменениям, что невозможно определить нозологическую форму (т. е. исходное заболевание) первичного поражения почек, в практике нефрологии ставится диагноз «хроническая болезнь почек». Далее указываются стадии ХПН в соответствии с уровнем азотемии (или со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации, когда это возможно), а также осложнений: уремический гастрит и/или перикардит, анемия, гиперпаратиреоз, нефрогенная остеопатия и т. д.

К ХБП у животных могут приводить различные патологические процессы в почечной паренхиме как острого, так и хронического характера. Например, возможны три сценария развития нефропатий, приводящих к ХБП у кошек.

1. Остропротекающие процессы, которые стремительно (часы–дни) приводят к значимым микроструктурным изменениям в почечной паренхиме. Такие поражения почек у кошек – явление нечастое (относительно общего числа животных этого вида, страдающих нефропатиями) и в основном связано с:

– острыми и подострыми гломерулонефритами и тубулоинтерстициальными нефритами, характеризующимися ярким дебютом заболевания и поэтому своевременно диагностируемыми;

– отравлениями нефротропными ядами (этиленгликоль, вещества, содержащиеся в лилиях, соли золота, сулема, некоторые препараты от насекомых или грызунов) и ятрогенией (использование аминогликозидов, амфотерицина В, полимиксина В, цисплатина и некоторых НПВП);

– клубочковой ишемией (итогом которой является «спадание» и последующее «слипание» капиллярных петель), вызванной преренальной почечной недостаточностью (ПН) и/или шоком, а также использованием некоторых препаратов для общей анестезии, способных значимо снизить АД (особенно в сочетании со значимой кровопотерей);

– постренальной почечной недостаточностью, приведшей к гидронефрозу II–III степени (обструкция мочеточников или уретры различного генеза).

Сюда же можно отнести молниеносные и острые формы некоторых вирусных заболеваний (например, вирусный перитонит (коронавирус) и вирусная лейкемия), поражающие в основном котят и молодых животных и приводящие, например, к пионефрозам (гематогенный путь заражения) в почечной паренхиме (не путать с пиелонефритом, имеющим урогенитальный путь заражения и характеризующимся септическим воспалительным процессом в почечной лоханке и крайне редко – дистальных канальцах и собирательных трубочках). Если после перенесенного заболевания животное выживает и состояние его здоровья стабилизируется (а его выделительная система не оказывается подвергнута нефрологическому обследованию, которое и определяет нозологическую форму заболевания), то у него спустя годы можно диагностировать ХБП.

2. Возрастной склероз клубочков и паренхимы у кошек старше 15–20 лет.

3. У большинства же кошек к ХБП приводят самые различные хронические нефропатии (гломерулонефриты, тубулоинтерстициальные патии, амилоидоз и т. д.), которые годами развиваются без всяких клинических признаков.

Об этиотропном или патогенетическом лечении ХБП говорить не приходится. Все самое плохое в почечной паренхиме уже произошло, большинство форменных элементов замещено различными видами соединительной ткани, а оставшиеся работают на износ в форсированном режиме и уже не способны ни к поддержанию гомеостаза, ни к полноценным эндокринным функциям.

Диагноз ХБП врач имеет право выставить только после того, как действительно были предприняты все возможные попытки для установления более конкретного нефрологического диагноза и владельцам животного были предложены варианты этиотропного и/или патогенетического лечения.

Если же животное (особенно это актуально для кошек) наблюдается в одной и той же клинике в течение, скажем, 10 лет и вдруг на 11-й год лечащий врач ставит диагноз ХПН или ХБП, то возникает вопрос: а где же вы были все эти годы, пока почка медленно, но верно погибала? Неужели ничего нельзя было предпринять на ранних стадиях первичного заболевания, характеризующегося достаточно ощутимыми изменениями в банальном клиническом анализе мочи?

Секрет популярности ХБП в том, что это очень удобный диагноз, под который при желании можно подвести любую нефропатию (или даже любую азотемию), не особо утруждая себя ни поисками причины ее возникновения (у конкретного пациента или в популяции определенного региона), ни попытками этиопатогенетического лечения.

Клинический и окончательный диагнозы в нефрологии: когда можно поставить между ними знак равенства, а когда нет?

Подавляющее число нефропатий у животных развиваются бессимптомно на протяжении длительного времени. Но отсутствие клинических симптомов не основание для врача не попытаться своевременно диагностировать и начать лечение нефропатии.

В нефрологии выделяют клинический и гистоморфологический (окончательный) диагнозы. Клинический диагноз в большинстве случаев ставится на основании:

1) ярко выраженных макроструктурных изменений (характерный пример – поликистоз почек), которые обнаруживают при проведении визуальных методов диагностики (УЗИ, рентген, МРТ и т. д.);

2) лабораторного исследования биологических жидкостей (сыворотка крови, моча).

Однако самые разнообразные патологические изменения в почечной паренхиме (особенно гломерулярного и тубулоинтерстициального характера) могут приводить к очень сходным изменениям в результатах лабораторной диагностики на всех этапах своего развития.

Достаточно часто к ХПН приводят процессы, при которых состояние почечной паренхимы (особенно на начальном этапе патологического процесса) вообще остается нормальным (пре- и постренальная почечная недостаточность).

Поэтому диагноз, выставленный на уровне неинвазивных методов диагностики, включающих анамнез, клинический осмотр животного, лабораторную диагностику биологических жидкостей (мочи и крови) и визуальные исследования, может считаться в большинстве случаев только предварительным или клиническим. Клинический диагноз в нефрологии может считаться окончательным только в том случае, если нефропатия характеризуется яркими макроструктурными изменениями (поликистоз, аплазия, атопия, нефролитиаз) или если в анализе мочи, полученной уроцистоцинтезом, бактериологическими методами обнаруживаются патогенные микроорганизмы (пионефроз, пиелонефрит и т. д.).

В большинстве же случаев лечащий врач либо вовсе не выставляет никакого диагноза (по причине неумения интерпретировать анализы мочи), либо ограничивается приговором – ХПН или ХБП – и назначает только симптоматическое (поддерживающее) лечение, которое не устраняет этиологических факторов нефропатии (если это возможно), не блокирует (или значительно замедляет) скорость течения патогенетических процессов в структурных элементах почки. Нередки случаи и ятрогении, среди которых особо можно выделить назначение антибиотиков (иногда даже аминогликозидных) для лечения ХГН и ХТИН или глюкокортикостероидов как препаратов последнего выбора, только и способных «помочь» животным с ХБП.

Постановка окончательного диагноза и назначение комплексного лечения в ветеринарной нефрологии на сегодняшний день возможны лишь на основании инвазивных методов диагностики (прижизненная аспирационная и пункционная биопсия почки). Этого же мнения придерживается и ряд других авторов. «Дифференциация болезней почек невозможна только на основа­нии клинических симптомов и результатов анализов сыворотки крови, здесь незаменимым методом является ренальная биопсия (Qsborn et al, 1974; Minkus et al, 1994). При постановке диагноза, выборе оптимального лечения и составлении прогноза следует обращаться как к функциональным, так и морфологическим данным (прижизненная биопсия). Повторная биопсия может понадобиться в качестве мониторинга развития болезни почек или реакции на лечение» (Wright et al, 1981).

Эти методы диагностики благодаря высокому уровню развития современных медицинских технологий просты в исполнении, малотравматичны и высокоинформативны. Помимо этого, «серьезные осложнения после чрезкожной пункционной или аспирационной нефробиопсии встречаются редко» (Edwards, 1983; Smith, 1991). Также Leveille et al. (1993) выявили серьезные осложнения только у 3 из 223 (1,2%) собак и кошек после биопсии.

Разумеется, проведение инвазивной диагностики оправдано только в случае, когда назначенное пациенту лечение, основанное на неинвазивных методах диагностики и статистических данных о наиболее часто встречающихся нефропатиях в конкретном регионе (если такие имеются), не дало ожидаемых результатов. Или если у пациента имеются подозрения на амилоидоз или наследственную нефропатию (что особенно важно для племенных животных).

Вместе с тем ценность инвазивной диагностики и тотального исследования тканей почек после проведения аутопсии с последующей световой и электронной микроскопией заключается:

1) в постановке окончательного диагноза (без чего невозможно назначение этиотропного и адекватного патогенетического лечения в сложных клинически случаях);

2) в выявлении тенденции и закономерностей развития нефропатий у собак и кошек, а также в получении данных для статистического анализа наиболее часто встречающихся заболеваний почек (на гистоморфологическом уровне) у представителей этих видов животных в конкретных регионах и странах.

Подобная тактика значительно облегчит постановку диагноза и назначение комплексного лечения без использования инвазивных методов диагностики врачу общей практики (по принципу «частое – часто, а редкое – редко»);

3) в выявлении механизмов развития и возможных этиотропных факторов, причастных к развитию различных нефропатий;

4) в уточнении на гистоморфологическом уровне механизмов действия и эффективности уже использующихся препаратов;

5) в создании базы данных о распространенности конкретных нефропатий с целью разработки и внедрения в практику новых лекарственных средств для профилактики и лечения заболеваний почек у собак и кошек (особенно на ранних этапах развития).

Также в связи тем, что получаемые после световой и электронной микроскопии гистологические фотографии имеют большую наглядность, их с успехом можно использовать как для создания базы данных о нефропатиях кошек в определенном регионе, так и для решения лечебных задач у каждого конкретного пациента (учитывая возможность дистанционной консультации с узкими специалистами).

Постановка же обоснованных клинических или, если это возможно, окончательных (гистоморфологических) диагнозов, должна осуществляться на возможно более ранних этапах патологического процесса, когда медикаментозное воздействие и диетотерапия наиболее эффективны (многие из заболеваний почек неизлечимы и протекают в течение всей жизни животного).

Заключение

Подводя итог, можно сказать, что если корректно и обоснованно выставить нефрологический диагноз на ранних, доклинических этапах патологического процесса, то у врача в большинстве случаев будут веские основания рекомендовать этиопатогенетическое и/или нефропротективное лечение пациенту (включая гормоно- и диетотерапию) на длительное время (от курсового несколько раз в год до непрерывного пожизненного). Что значимо увеличит продолжительность активной и полноценной жизни пациента с заболеванием почек.

Может возникнуть сомнение относительно того, возможна ли тотальная ранняя диагностика (и лечение, разумеется) нефропатий у кошек и собак, ведь владельцы в основном вспоминают о здоровье своих животных только тогда, когда те начинают неважно себя чувствовать. Но ведь во всем мире хозяева с большой охотой вакцинируют своих питомцев от инфекций и обрабатывают их от эндо- или эктопаразитов еще до того, как животное заболеет.

Отсутствие подобной практики в ветеринарной нефрологии – исключительно в недостатке знаний в этой области как у владельцев животных, так и, как это ни печально звучит, у ветеринарных врачей.