Хронический гломерулонефрит у кошек и собак. Клиническая и гистоморфологическая классификация степеней хронической болезни почек (ХБП)

Список сокращений

• ГН: гломерулонефрит
• ГП: гломерулопатии
• ХГН: хронический гломерулонефрит
• ХБП: хроническая болезнь почек
• ЦИК: циркулирующие иммунные комплексы

Морфологическая классификация гломерулонефрита (ГН) и гломерулопатии (ГП) основывается на типе реакции почечного клубочка на повреждение (например, пролиферация мезангиальных клеток, утолщение базальной мембраны капиллярных петель или капсулы Боумена и т.д.). Гистологическая картина помогает в определении этиопатологии заболевания, определении его нозологической формы и является незаменимой при выборе терапевтической тактики у конкретного пациента в клинически сложных случаях.

Типы повреждения клубочков почек у кошек и собак

При ХГН (хроническом гломерулонефрите) могут поражаться в той или иной степени как все клубочки, так и только их часть. Выделяют типы повреждения клубочков почек:

• фокальный (очаговый) - воспаляется только часть клубочков, а другие остаются нормальными;
• диффузный - поражаются все клубочки.

Поражение самого клубочка подразделяют на:

• глобальное (пораженными оказываются все части клубочка);
• сегментарное (патологический процесс захватывает лишь отдельные его структуры).

При ХГН процесс, как правило, носит диффузный характер (ЦИК в том или ином количестве фильтруются через все гломерулы, и если изменения на ранних этапах не выявляются в некоторых клубочках при световой микроскопии, то их можно обнаружить при электронной) с постепенным переходом сегментарного (частичного) поражения к глобальному. Патогенетические изменения, являющиеся следствием повреждения структур гломерулы приведены в таблице 1.

Таблица 1. Некоторые патогенетические механизмы в развитии хронического гломерулонефрита у собак и кошек (ХГН) в зависимости от степени тяжести.

Легкая и средняя степень:	Тяжелая степень:
повышение проницаемости капилляров клубочков с последующей протеинурией;	тромбоз и некроз капилляров и артериол;
сдавливание микрокапиллярной сети гломерулы с последующей облитерацией просвета капиллярных петель.	склероз и гиалиноз клубочков;
	дистрофия и атрофия канальцев, а также склероз их базальной мембраны.

Номенклатура повреждения клубочков почек у кошек и собак

Выделяют три типа повреждения клубочков почек:

1. Пролиферация (разрастание) клеток в клубочках.
2. Инфильтрация коркового слоя клетками воспаления.
3. Фиброз (склероз) гломерул.

Пролиферация (разрастание) клеток в клубочках

Все клетки, входящие в состав клубочка, могут пролиферировать и гипертрофировать при различных патологических состояниях:

1. интракапиллярная пролиферация мезангиальных клеток;
2. интракапиллярная пролиферация и гипертрофия (набухание) клеток фенестрированного эндотелия;

Морфологически выявляется в виде увеличения количества ядер в центральной части клубочка и набухания клеток фенестированного эндотелия и мезангия. При световой микроскопии эти отложения оцениваются как гиперклеточность и гипертрофия гломерул (фото 2, 4). Данные процессы приводят к облитерации (сужению) просвета сосудов и существенно нарушают процессы микрофильтрации в гломерулах.

Фото 1. Корковый слой почки. Гломерула. Норма. Окраска гематоксилин – эозин х400 (источник: http://sinoemedicalassociation.org)

Фото 2. Кошка, ж., 5 лет. Корковый слой почки. Гиперклеточность гломерул. Пролиферация и гипертрофия клеток нефротелия (париетального листка капсулы Боумена) – клеточные депозиты («полулуния») в капсуле Боумена. Гематоксилин – эозин х400.

Фото 3. Кошка, ж., 11 мес. Корковый слой почки. Электронная микроскопия. Область капиллярного просвета. Норма. ЭМ х4000. Графический дизайн автора.

Фото 4. Кошка, м., 7 лет. Корковый слой почки. Электронная микроскопия. Область капиллярного просвета и мезангия.

Сужение (облитерация) просвета капилляров (частичное или полное).

Накопление мембранного материала в парамезангиальных зонах.

ЭМ х4000. Графический дизайн автора.

3. Экстракапиллярная пролиферация эпителиальных клеток наружного (париетального) листка капсулы клубочка.

Значительная ее выраженность приводит к отложению клеточных депозитов (позже подвергающихся склерозированию) под париетальным (наружным) листком капсулы Боумена с последующим резким утолщением ее стенки. При световой микроскопии эти отложения оцениваются как «полулуния» сегментарного или циркулярного вида (фото 5–7).

К появлению схожей гистоморфологической картины приводит и принципиально иной патологический процесс – клубочковая протеинурия. «Полулуния» сегментарного или циркулярного вида при этом возникают под капсулой Боумена и в мочевом пространстве в результате отложения белкового комплекса, в состав которого входит фибрин (фото 8). На этапе склерозирования отложений отличить их этиологию сложно или невозможно.

Фото 5. Кошка, ж., 7 лет. Корковый слой почки. Лапчатость гломерулы. Пролиферация и гипертрофия клеток нефротелия (париетального листка капсулы Боумена) – клеточные депозиты («полулуния») в капсуле Боумена. Гематоксилин – эозин х400.

Фото 6. Кошка, м., 15 лет. Корковый слой почки. «Полулуния» в капсуле Боумена. Очаговый фибриноидный некроз. Гематоксилин – эозин х400

Фото 7. Кошка, ж., 9 лет. Корковый слой почки. Склероз наружного слоя капсулы Боумена. Дольчатость клубочка. Гематоксилин – эозин х400

Фото 8. Кошка, м., 4 года. Корковый слой почки. Спадание и слипание капиллярных петель. Отложение белковых депозитов (вследствие выраженной протеинурии) под капсулой Боумена в мочевом пространстве (начальный этап процесса). Дистрофия нефротелия. Гематоксилин – эозин х400

4. Расслоение петель клубочка («лапчатость» или «дольчатость» клубочка).

Оно происходит в результате накопления мембранного материала и/или мезангиального матрикса между петлями гломерулы, а также увеличения числа мезангиальных клеток (фото 5, 9,10).

Фото 9. Кошка, ж., 7 лет. Корковый слой почки. «Лапчатость» клубочка и утолщение (склероз) наружного слоя капсулы Боумена. Расширение мочевого пространства. Гематоксилин – эозин х400

Фото 10. Кошка, ж., 11 лет. Корковый слой почки. «Лапчатость» клубочка и утолщение (склероз) наружного слоя капсулы Боумена. Очаговая перигломерулярная агранулоцитарная инфильтрация. Расширение мочевого пространства. Гематоксилин – эозин х400

Инфильтрация коркового слоя клетками воспаления

В большинстве случаев при выраженных изменениях в клубочках наблюдается и инфильтрация коркового слоя почки агранулоцитарными лейкоцитами (лимфоциты, моноциты).

Фото 11 и 12. Кошка, м., 14 лет. Корковый слой почки. Очаговая периваскулярная агранулоцитарная инфильтрация коркового слоя. Гематоксилин – эозин

Фото 13. Кошка, м., 14 лет. Корковый слой почки. Диффузная и очаговая агранулоцитарная инфильтрация коркового слоя. Гематоксилин – эозин х40.

Агранулоциты (моноциты, лимфоциты) гораздо больше «интересуются» иммунными комплексами, чем бактериями. Пери- и интрагломерулярная, а также перитубулярная и периваскулярная агранулоцитарная инфильтрация различной степени присутствует в корковом слое паренхимы почек у большинства кошек вне зависимости от степени выраженности (тяжести) ГН. Этот факт косвенным образом подтверждает предположение о том, что причиной развития ГН у кошек являются различные хронические или латентные вирусные инфекции, обуславливающие постоянное наличие в организме факторов сенсибилизации и, следовательно, непрерывную фильтрацию ЦИК через клубочки на протяжении всей жизни животного (фото 10–13).

Фиброз (склероз) гломерул

Может быть либо сегментарным (когда поражается один капиллярный сегмент клубочка), либо глобальным. Глобальный склероз приводит к полной утрате функции клубочка и сопровождается фиброзом и атрофией нефрона в целом. Он может возникать на основе вышеописанных морфологических изменений или являться первичным (фото 14 и 15).

Фото 14. Кошка, м., 18 лет. Корковый слой почки. Глобальный склероз клубочков. Ван-Гизон х400

Фото 15. Кошка, ж., 16 лет. Корковый слой почки. Гломерулосклероз. Очаговая перигломерулярная инфильтрация агранулоцитами. Дистрофия и атрофия канальцевого эпителия. Гематоксилин – эозин х400.

Отдаленные последствия хронического гломерулонефрита (ХГН) у кошек и собак

При отсутствии ранней диагностики и адекватного комплексного лечения процесс аутоиммунного воспаления гломерул достаточно быстро приводит к протеинурии и активному вовлечению в процесс тубулярного аппарата нефрона. В порочный круг патогенеза ХГН оказываются втянутыми сначала все части нефрона, а затем и интерстиций почки (отек которого приводит к дополнительному ущемлению функции канальцев, а следовательно, и гломерул). Неизбежным финалом этих процессов является дистрофия, атрофия или склероз (фиброз) большинства структурных элементов почки. На заключительных этапах развития процесса может наблюдаться массивный кариорексис (которому часто предшествует пикноз (сморщивание) ядер) и выраженный очаговый, или даже диффузный, нефросклероз. Гистоморфологический диагноз в данном случае совпадает с клиническим – ХБП (фото 16–21), прогноз заболевания неблагоприятный.

Фото 16. Кошка, ж., 14 лет. Корковый слой почки. Дольчатость клубочка. Склероз капсулы Боумена. Кариорексис в строме. Коллапс капиллярных петель в клубочке.

Гематоксилин – эозин х1000.

Фото 17. Кошка, ж., 13 лет. Кистозное расширение канальцев, некроз канальцевого эпителия. Кариорексис в строме (обломки ядер различной величины и формы в строме почки). Гиалиновые цилиндры в просвете канальца. Гематоксилин – эозин х400 (сверху) и х1000 (снизу).

Фото 18. Кошка, ж., 13 лет. Корковый слой почки. Расширение канальцев. Кариорексис (обломки ядер различной величины и формы в строме почки).

Гематоксилин – эозин х400.

Фото 19. Кошка, ж., 13 лет. Корковый слой почки. Склероз гломерул. Расширение канальцев. Кариорексис в строме (обломки ядер различной величины и формы в строме почки).

Гематоксилин – эозин х100.

Фото 20. Кошка, м., 15 лет. Корковый слой почки. Гломерулосклероз. Некроз канальцевого эпителия. Расширение канальцев и склероз их базальной мембраны. Склероз стенки почечных сосудов.

Фото 21. Кошка, м., 15 лет. Диффузный склероз стромы. Некроз канальцевого эпителия. Расширение канальцев и склероз их базальной мембраны. Склероз стенки почечных сосудов. Ван-Гизон х40

Клиническая и гистоморфологическая классификация степеней хронической болезни почек (ХБП) у кошек и собак

Сегодня стало очевидным, что прогрессирование любых хронических нефропатий гломерулярного и тубулоинтерстициального ряда у собак и кошек, независимо от их природы и пусковых механизмов, в конечном итоге обусловлено действием одних и тех же клеточных и молекулярных механизмов. Эти механизмы с точки зрения патогенеза представляют собой совокупность процессов, направленных на восстановление тканей в ответ на их повреждение и гипоксию. Но для почки как органа эти процессы репарации носят фатальный характер, поскольку в конечном счете приводят к склерозированию ее форменных элементов, стромы и потере способности выполнять свои экскреторные, метаболические и, позже, эндокринные функции. Именно поэтому на заключительных этапах почечного континуума, характеризующихся азотемией, гистоморфологическая картина обычно представляет собой сочетание хотя и ярко выраженных, но однотипных изменений в корковом и мозговом слое, и не позволяет точно определить начальную нозологическую форму заболевания, приведшего к развитию ХБП. Тем более что к этому моменту поражение гломерул, канальцев и интерстиция не только неразрывно связаны друг с другом, но и вносят в целом соизмеримую лепту в процессы прогрессирования ХПН.

На этом этапе, возможно, более верно производить оценку степени тяжести ХБП не только на основании степеней азотемии по классификации IRIS (таблица 2) и по соотношению «белка мочи к креатинину мочи» (таблица 3), но и на основании ряда ключевых морфологических изменений в клубочках и корковом слое почек (таблица 4). Последнее позволяет более точно определить прогноз заболевания, поскольку азотемия и протеинурия сами по себе далеко не всегда являются достоверным маркером уровня почечной недостаточности, особенно на начальных и конечных этапах ХБП.

Таблица 2. Классификация степеней ХБП на основании концентрации креатинина в сыворотке крови собак и кошек по данным сайта www.iris-kidney.com (http://www.iris-kidney.com/pdf/IRIS2009_Staging_CKD.pdf).

Степени ХБП	Концентрация креатинина в плазме μmol/l mg/dl Собаки	Концентрация креатинина в плазме μmol/l mg/dl Кошки	Комментарии Comments
Норма			Группа риска по ХБП Практика показывает, что воздействие таких факторов как: назначение (в анамнезе) нефротоксичных лекарственных средств, породная предрасположенность, высокая распространенность инфекционных заболеваний в регионе обитания пациента или его пожилой возраст, увеличивают риск развития ХБП.
1			Неазотемическая стадия Любая другая почечная дисфункция, например неадекватная концентрирующая способность почек без явно выявляемой причины, связанной с нефропатией. Обнаружение отклонений при пальпации почек и/или при дополнительных инструментальных методах их исследования. Устойчивое повышение содержания белка в моче (протеинурия почечного происхождения). Отклонения, выявляемые при исследовании нефробиоптатов. Прогрессирующее повышение содержания креатинина в сыворотке крови (даже в пределах нормы).
2	125 - 180 1.4 - 2.0	140 - 250 1.6 - 2.8	Легкая ренальная азотемия Нижний порог этого диапазона лежит в границах нормальных значений креатинина для многих лабораторий. Однако животным, имеющим уровни креатинина, близкие к верхней его границе, как правило, присущи те или иные проблемы с мочевыделительной системой. Клинические проявления — легкой степени тяжести либо отсутствуют.
3	181 - 440 2.1 - 5.0	251 - 440 2.9 – 5.0	Умеренная почечная азотемия Могут присутствовать многие системные клинические признаки.
4	>440 >5.0	>440 >5.0	Тяжелая ренальная азотемия Увеличение риска развития тяжелых системных поражений и уремических кризов.

Таблица 3. Соотношение белка мочи и креатинина мочи (общий белок мг/мл : креатинин мг/мл) у собак и кошек по данным сайта http://www.iris-kidney.com/pdf/IRIS2009_Staging_CKD.pdf

Соотношение белка мочи и креатинина мочи Собаки	Соотношение белка мочи и креатинина мочи Кошки	Подтип
		Норма
от 0.2 до 0.5	от 0.2 до 0.4	Пограничное значение
>0.5	>0.4	Протеинурия