Пиодермия у собак

Автор

Владимир Владимирович Руппель - кандидат ветеринарных наук, ветеринарный врач дерматолог.

---

Пиодермия (бактериальная инфекция кожи) — одна из самых распространённых проблем у собак.

Предполагается, что ключевыми факторами для развития пиодермии у собак являются особенности физиологии и анатомического строения кожи, которые не обеспечивают формирования полноценного кожного барьера (так, к примеру, у кожи собак относительно тонкий роговой слой эпидермиса и достаточно малое содержание межклеточных липидов).

Бактериальные инфекции кожи традиционно подразделяются на первичные и вторичные.

К развитию вторичных инфекций обычно приводит то или иное заболевание, являющееся причиной развития пиодермии и связанное с наличием стафилококка.

Первичные же инфекции могут представлять собой редкие бактериальные заболевания кожи, которые чаще всего вызваны иными возбудителями (не относящимися к стафилококку).

Возбудители инфекции

С поверхности здоровой кожи собак можно выделить такие микроорганизмы, как Proteus mirabilis, Escherichie coli, Corynebacterium, Pseudomonas, и пр. Они относятся к так называемым транзиторным бактериям — обычно не способны размножаться на здоровой коже и в развитие бактериальной инфекции кожи могут вовлекаться лишь в некоторых случаях).

Помимо этого, можно обнаружить также Staphylococcus pseudintermedius, Micrococcus spp., Clostridium spp., Propionibacterium acnes, Acinetobacter spp. и пр. Эти микроорганизмы относятся к резидентным бактериям, способным к размножению на коже у собак.

Основной причиной развития вторичной пиодермии у собак является резидентный бактериальный микроорганизм St. pseudintermedius, в том числе устойчивые его штаммы.

Авторы публикаций выделяют также S. aureus и S. schleiferi как относительно частую причину вторичной пиодермии у собак. Эти два возбудителя также, как и St. pseudintermedius, могут быть устойчивыми к метициллину или являться мультирезистентными по отношению к антибиотикам ^{1, 2}.

Причины развития

Надо полагать, понятия «идиопатической» пиодермии нет, но существует ряд заболеваний, к ней приводящих. Среди них можно выделить:

• различные виды аллергии: на слюну блох, на пищевые факторы, на антигены окружающей среды — «сезонные» и «бытовые»;
• эндокринные болезни: гипотиреоз, гиперадренокортицизм, иные;
• паразитарные заболевания кожи (демодекоз);
• дерматофитозы и др.

Вероятно, почти все хронически протекающие кожные болезни у собак могут привести к развитию вторичной пиодермии ^3,4.

Классификация

В зависимости от глубины течения пиодермии выделяют:

1. Пиодермию поверхности — поражается только эпидермис кожи;
2. Поверхностную пиодермию — поражается эпидермис кожи и волосяные фолликулы;
3. Глубокую пиодермию — поражаются более глубокие ткани, включая дерму и подкожную клетчатку.

В литературных источниках описаны различные нозологические единицы, относящиеся к разным формам пиодермии.

Так, к пиодермии поверхности относят избыточный бактериальный рост, интертриго, острый влажный дерматит.

Поверхностная пиодермия включает такие заболевания, как бактериальный фолликулит, импетиго, пиодермию кожно-слизистых границ. Помимо этого, к нозологическим единицам поверхностной бактериальной инфекции кожи (в зависимости от литературных источников) относят также эксфолиативную пиодермию и дерматофилёз (или кожный стрептотрихоз). Он является редкой эндемичной инфекцией кожи, вызываемой актиномицетами Dermatophilus congolensis.

К глубокой пиодермии (в зависимости от области поражений кожи) относятся фолликулит и фурункулез областей носа, морды, лап, а также пиотравматический фолликулит и фурункулез; фолликулит/фурункулез и целлюлит немецких овчарок; акральный фурункулез (от вылизывания).

Все вышеперечисленные нозологические формы глубокой пиодермии, как правило, вызываются стафилококком.

В литературе описаны также редкие варианты болезней, вызываемые иными возбудителями (не стафилококком), которые сопровождаются глубокой бактериальной инфекцией кожи. Среди них — фолликулит/фурункулез после груминга, аэробный целлюлит, анаэробный целлюлит, подкожные абсцессы, бактериальная псевдомицетома, туберкулезные и нетуберкулезные микобактериальные инфекции, нокардиоз, актинобациллез, актиномикоз ^{1, 7}.

Морфология кожных поражений (симптомы) при пиодермии

При бактериальных инфекциях кожи морфология кожных поражений является крайне разнообразной и зависит от глубины поражения кожи (поверхностная это пиодермия или глубокая). В целом, при пиодермии можно обнаружить папулы, пустулы, чешуйки, эпидермальные воротнички, корочки, эрозии (при поверхностной инфекции). А также буллы, нодулы, язвы, свищи, струп и некроз (при глубокой инфекции) ⁵.

Дифференциальные диагнозы при бактериальных инфекциях кожи

Дифференциальные диагнозы при пиодермии у собак должны включать весь спектр дерматологических заболеваний, которые могут быть клинически схожими с бактериальной инфекцией кожи. Иными словами, опираясь только на симптомы, отличить пиодермию от целого ряда заболеваний весьма затруднительно.

К примеру, клинически невозможно отличить фолликулит, возникший при поверхностной стафилококковой бактериальной инфекции, от такового при демодекозе или дерматофитии. Равно, как невозможно различить поверхностную пиодермию от листовидной пузырчатки, при которой также будут развиваться эритематозные макулы, пустулы, эпидермальные воротнички, эрозии и корочки.

Наконец, на основании клинических симптомов невозможно определить причину возникновения нодулы, которая может развиться из-за вторичной стафилококковой инфекции, глубокой грибковой или редкой бактериальной инфекции (например микобактериальной, актиномикотической), а также в результате неоплазии.

Клинические подходы основываются на алгоритмах, применяемых при наличии папул/везикул/пустул, чешуек/корочек, эрозий/язв, нодул, свищей, а также алопеции и пододерматита.^1,7,8

Диагностика

Для того, чтобы можно было подтвердить наличие пиодермии, проводится рутинная диагностика, основанная прежде всего на цитологическом исследовании.

В зависимости от типа поражений, с целью забора материала могут проводиться мазки-отпечатки, скотч-тест или тонкоигольная аспирация.

В том случае, если есть подозрение на редкие инфекции или неоплазию, может потребоваться забор биоптатов с целью дальнейших исследований посредством ПЦР, бактериологических посевов (в том числе в специализированных лабораториях) и гистологии тканей (в том числе с доп. окрашиванием).

Цитологическое исследование

Это рутинный (простой и быстрый) метод исследования, позволяющий определить наличие бактериальной инфекции кожи у собак.

После сбора материала полученный образец окрашивают модифицированным красителем Райта (включает раствор для фиксации, красный и синий красители).

Данный метод позволяет определить:

• форму бактерий — кокковидные, палочковидные, нитевидные;
• наличие фагоцитоза — что будет указывать на активный бактериальный процесса (фото 1);
• тип воспалительного инфильтрата — нейтрофильный, нейтрофильно-макрофагальный, иной.

В некоторых случаях цитологические находки, обнаруженные при исследовании мазка- отпечатка, окрашенного модифицированным красителем Райта, потребуют дополнительного окрашивания (например, по Цилю-Нильсену) с целью идентификации редко встречающихся микобактерий (Фото 2, 3).

При проведении тонкоигольной аспирации всегда потребуется окрашивание по Паппенгейму (окрашивание по Райту в таком случае не допускается) для исключения неоплазии.

Если речь идет о глубокой инфекции кожи, всегда желателен бактериологический посев,⁶ вне зависимости от анамнеза (получал ли пациент когда-либо антибиотик либо нет), а также от того, какие микроорганизмы были обнаружены в цитологическом образце (например, только кокки).

В том же случае, если в цитологическом материале обнаруживались бактерии-палочки либо была выявлена смешанная инфекция (бактерии-кокки + бактерии-палочки), бактериологический посев, с целью определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, всегда обязателен.

Фото 1. Фагоцитоз нейтрофилами бактерий (кокков)

Фото 2. Неокрашенные микобактерии (окрашивание модифицированным красителем Райта)

Фото 3. Микобактерии, окрашенные в красный цвет (окрашивание по Цилю-Нильсену)

Бактериологический посев

Перед тем, как проводить забор материала для проведения бактериологического посева, следует уточнить, не получает ли собака антибиотик. Рекомендованный интервал от момента последнего введения антибактериального препарата до взятия образца для посева должен составлять не менее 48 часов.

Если по каким-либо причинам отмена антибиотика невозможна, а в цитологическом материале определяется бактериальная микрофлора, стоит предупредить об этом лабораторию, в которую будет направлен образец для исследования. ⁵

В зависимости от характера кожных поражений, метод взятия образцов для посева может несколько различаться.

К примеру, поверхность кожи не обрабатывается при наличии пустулы во избежание её разрушения. Пустула осторожно вскрывается кончиком инъекционной иглы. Материал деликатно собирается посредством специально предназначенного для этого стерильного ватного тампона, который затем помещается в пробирку с транспортной средой Эймса. После чего пробирка направляется в лабораторию.

В том же случае, если речь идет о наличии свищевых ходов, поверхность кожи может быть обработана 70% спиртом для исключения контаминации образца бактериями с ее поверхности. Затем производится сдавливание кожи и экссудативный материал, выделяемый из свищевого хода, собирается на ватный тампон. После чего осуществляются те же действия (то есть материал помещается в пробирку и направляется в лабораторию).

Биоптаты кожи забираются при наличии нодул, а также в том случае, если собрать экссудат из очага поражения (свищевого хода, например) не представляется возможным. Особенно значимым метод забора биоптатов представляется в тех случаях, когда подозревается наличие редких бактериальных инфекций кожи (микобактериальных, нокрадиоза, актиномикоза и пр.)

Образцы должны быть доставлены в лабораторию не позднее 48 часов от момента их взятия.

Лечение

Поскольку в рутинной практике в подавляющем большинстве случаев клиницисты сталкиваются со вторичной бактериальной стафилококковой инфекцией кожи, развивающейся на фоне основных заболеваний, фокус опубликованных в различных источниках рекомендаций преимущественно сосредоточен на подходах, применяемых при вторичных пиодермиях.

К ним относятся следующие пункты:

1. При наличии соответствующих кожных поражений (см. выше: Морфология кожных поражений при пиодермии), необходимо подтвердить, что бактериальная инфекция действительно присутствует. Для этой цели используется рутинная диагностика (цитологическое исследование).
2. В зависимости от цитологической картины, наблюдаемой в мазках, следует определиться, нужна ли (и какая) последующая лабораторная диагностика (например, дополнительное окрашивание цитологических мазков, бактериологические посевы, гистологическое исследование и пр.).
3. Учитывая то, что пиодермии, вызванные стафилококком, обусловлены первичными заболеваниями (см. выше: Дифференциальные диагнозы при бактериальных инфекциях кожи), необходим поиск последних с целью их дальнейшего лечения. Контроль первичного заболевания — ключевой аспект, позволяющий эффективно устранить вторичную бактериальную инфекцию кожи.
4. Поверхностная инфекция кожи обычно лечится антисептиками. Терапия системными антибиотиками используется в том случае, если речь идет о глубокой пиодермии.
5. Лечение антибиотиками должно быть рациональным, основанным на результатах бактериологических посевов, а длительность терапии должна быть соответствующей.

Местная терапия кожи при пиодермии у собак

Монотерапия различными антисептическими/антибиотическими средствами, входящими в состав разнообразных лекарственных форм (шампуни, пенки, мази, кремы, гели, лосьоны и пр.), которые используются для местного лечения кожи, может осуществляться при наличии поверхностных кожных поражений и зависит от степени их распространения. Так, например, при локализованных поражениях можно применить мазь, гель, крем. Если инфекции подверглась большая площадь поверхности кожи, предпочтительными для использования являются шампуни.

Последние чаще всего применяются в клинической практике. Вероятно, наиболее эффективным антисептическим средством, входящим в состав шампуней, является хлоргексидин в 2–4% концентрации ⁶.

Шампунь наносится на поверхность предварительно увлажненной кожи и выдерживается в течение 10–15 минут, затем тщательно смывается.

Режим использования шампуней с антисептиками каждые 48 часов, как показывает наш опыт, является достаточно эффективным (в некоторых случаях шампуни могут использоваться чаще: каждые 24 часа).

По мере достижения эффекта на фоне применения шампуней, частота их применения может снижаться до одного-двух раз в неделю.

Также к эффективным и безопасным средствам для местной терапии относят такие, как мупироцин 2%, фузидиевая кислота 2%, сульфадиазин серебра 1%, бензоил пероксид 2.5%, этиллактат 10%. ⁹

Системная терапия при пиодермии у собак

Как уже упоминалось ранее, Staphylococcus pseudintermedius — наиболее частая причина пиодермии у собак. Чувствительность к антибиотикам у данного бактериального микроорганизма может сильно различаться ^9-11. Это обусловлено рядом факторов, в том числе нерациональным использованием системных антибиотиков, приводящим к развитию устойчивости к ним различных штаммов St. pseudintermedius.

В некоторых клинических случаях метициллин- и мультирезистентность может наблюдаться у тех пациентов, которые в течение жизни никогда не получали антибиотикотерапию (Фото 4). Вероятно, это связано с горизонтальным путем передачи инфекции.

Как выглядит пиодермия у собаки:

Фото 4 (а-д). Фолликулит/фурункулез, вызванный мультирезистентным штаммом St. pseudintermedius. Эти симптомы развились у собаки с атопическим дерматитом, ранее никогда не получавшей антибиотикотерапии.

Учитывая чувствительность бактерий к антибиотикам, а также потенциальные риски развития устойчивости к ним, выделяют три группы антибиотиков: первой, второй и третьей линии выбора.

Антибиотики первой линии выбора

К лекарственным средствам первой линии выбора относятся:

• амоксициллин-клавуланат (12.5–25 мг/кг, перорально (п/о) каждые 12 часов (ч));
• цефалексин (22–30 мг/кг, п/о каждые 12 ч);
• цефадроксил (22–30 мг/кг, п/о каждые 12 ч);
• клиндамицин (11 мг/кг, п/о каждые 12–24 ч).

Антибиотики второй линии выбора

Эти антибиотики можно использовать только в том случае, если бактериологические посевы подтверждают устойчивость к препаратам первой линии выбора.

К ним относятся:

• цефовецин (8 мг/кг, подкожно (п/к) каждые 14 д);
• цефподоксим (5–10 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• дифлоксацин (5 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• энрофлоксацин (5–20 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• марбофлоксацин (2.5–5 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• орбифлоксацин (2.5–7.5 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• прадофлоксацин (3 мг/кг, п/о каждые 24 ч).

Антибиотики третьей линии выбора

Эти антибиотики применяются в медицине человека для лечения инфекций, вызванных мультирезистентными бактериями, в связи с чем данные лекарственные средства являются резервными. Наряду с этим, большинство из них могут вызвать серьезные побочные эффекты, возникающие на фоне их применения, а исследований относительно их безопасности при использовании у мелких животных недостаточно.

Антибиотики третьей линии выбора могут применяться лишь при условии, что результаты бактериологического посева указывают на устойчивость ко всем иным антибиотикам (первой/второй линии выбора), а попытки альтернативного применения средств для местной терапии явились не эффективными.

К антибиотикам третьей линии выбора относятся:

• амикацин (15–30 мг/кг, п/к каждые 24 ч);
• гентамицин (9–14 мг/кг, п/к каждые 24 ч);
• азитромицин (10 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• хлорамфеникол (50 мг/кг, п/о каждые 8 ч);
• рифампицин (5–10 мг/кг п/о каждые 12–24 ч) и др. ¹²

Следует отметить, что в зависимости от публикации, рекомендации по использованию антибиотиков (включая дозы используемых препаратов) могут несколько различаться.

Так, при наличии инфекции, вызванной чувствительными к метициллину штаммами St. pseudintermedius, препаратами первого выбора будут являться амоксициллин с клавулановой кислотой, цефалексин, цефадроксил, клиндамицин, а препаратом второго выбора будет цефовецин.

При наличии инфекции, вызванной устойчивыми к метициллину (или проявляющими множественную устойчивость) штаммами St. pseudintermedius, препаратами первого выбора будут являться такие антибиотики, как триметоприм с сульфаниламидом, доксициклин; второго — марбофлоксацин, энрофлоксацин; а в крайнем случае — прадофлоксацин, рифампицин, хлорамфеникол, гентамицин, амикацин.

Когда глубокая инфекция кожи вызвана Pseudomonas aeruginosa, препаратами первого выбора являются марбофлоксацин, энрофлоксацин; второго выбора — гентамицин; а в крайнем случае — амикацин, тикарциллин с клавулановой кислотой.

Если глубокая инфекция кожи вызвана Escherichia coli, препаратами первого выбора будут такие, как амоксициллин с клавулановой кислотой, цефалексин, цефадроксил, триметоприм с сульфаниламидом; второго — цефовецин, марбофлоксацин, энрофлоксацин; а в крайнем случае — прадофлоксацин, рифампицин, аминогликозиды.

В целом же, авторы данной публикации рекомендуют в качестве препаратов первой линии при наличии чувствительных к метициллину St. pseudintermedius использовать такие, как

• амоксициллин с клавулановой кислотой (12.5–25 мг/кг, п/о каждые 12 ч),
• цефалексин (15–30 мг/кг, п/о, каждые 12 ч),
• цефадроксил 15–30 мг/кг, п/о каждые 12 ч или 30–40 мг/кг, п/о каждые 24 часа),
• клиндамицин (5.5–11 мг/кг, п/о каждые 12 часов).

Препаратами второй линии выбора при наличии устойчивых к метициллину и мультирезистентных Staphylococcus spp., а также при наличии инфекций, вызванных E. coli и Ps. aeruginosa (лишь при условии, что на основании посевов была выявлена устойчивость к препаратам первой линии выбора), предлагаются

• триметоприм с сульфаниламидом (15–30 мг/кг/каждые 12 часов, перорально),
• марбофлоксацин (2 мг/кг/каждые 24 часа, перорально),
• энрофлоксацин (5 мг/кг/кг каждые 24 часа, перорально),
• доксициклин (10 мг/кг/каждые 24 часа перорально),
• миноциклин (20 мг/кг/ каждые 12 часов перорально),
• рифампицин (5–10 мг/кг/каждые 12 часов перорально),
• хлорамфеникол (50 мг/кг/каждые 8 часов перорально),
• фосфомицин (50 мг/кг/ каждые 12 часов перорально),
• гентамицин (10–15 мг/кг/ каждые 24 часа подкожно),
• амикацин (15–30 мг/кг/ каждые 24 часа подкожно),
• цефовецин (8 мг/кг/каждые 14 дней подкожно).

При этом авторы обращают внимание на несколько аспектов, связанных с применением антибиотиков из представленного ними списка:

• цефовецин — цефалоспорин третьего поколения. Поэтому использовать его желательно только в тех случаях, когда тест на чувствительность показывает, что другие антибиотики будут неэффективны при лечении пиодермии, либо если пероральный прием лекарственных средств в целом невозможен (например, из-за агрессии собаки);
• рекомендуется избегать применения триметоприма с сульфаниламидом дольше 3-х недель из-за риска развития сухого кератоконъюнктивита и нефротоксичности. Если же препарат применяется более трех недель, то желательно регулярно проводить тест Ширмера (здесь следует отметить, что пиодермия лечится достаточно долго, и рекомендация по использованию данного препарата в целом выглядит нелогично, с учетом развития побочных эффектов на фоне длительного применения данного лекарственного средства);
• применения фторхинолонов желательно избегать у растущих собак крупных пород. Вероятно, это связано с тем, что теоретически возможно воздействие на зону роста костной ткани (следует отметить, что в медицине человека (педиатрии) данное утверждение носит спорный характер (см: https://www.msdmanuals.com/ru/professional; фторхинолоны));
• прадофлоксацин является средством крайнего выбора для применения (из-за очень широкого спектра действия). Его следует использовать только в случае невозможности применить антибиотики более узкого спектра (что подтверждается результатами бактериологических посевов);
• рифампицин — гепатотоксичен;
• аминогликозиды потенциально ототоксичны и нефротоксичны, поэтому их нельзя применять у пациентов с нарушением функции почек. ⁶

Длительность антибиотикотерапии при глубокой пиодермии может составлять от 4-6 недель и дольше (в некоторых случаях до 12 недель).

Правилом лечения глубокой инфекции кожи антибиотиками является продление курса терапии еще на две недели после клинического выздоровления пациента.

Заключение

Как уже было отмечено ранее, успех лечения пиодермии у собак, особенно вызванной St. pseudintermedius, будет зависеть от ряда факторов, наиважнейшим из которых является выявление того заболевания, которое стало первопричиной развития вторичной бактериальной инфекции кожи.

Дополнительная информация (выдержки из нового руководства по бактериальным инфекциям)

С течением времени все меняется. Так, в журнале «Ветеринарная дерматология» Международным обществом по инфекционным заболеваниям у домашних животных были опубликованы рекомендации по применению антимикробных препаратов при пиодермии собак.

Ряд аспектов, связанных с пиодермией у собак, был пересмотрен. В частности, несколько изменилась классификация (например, пиодермия немецких овчарок более не рассматривается авторами как отдельная нозологическая единица). Но, что наиболее важно, предложен определенный клинический подход к лечению бактериальной инфекции кожи у собак. Именно на этом мы хотели бы сделать акцент в дополнение к нашей работе, выделив несколько, на наш взгляд важных, пунктов:

1) при лечении поверхностной пиодермии приоритетными, с точки зрения выбора, являются средства для местной терапии кожи.

• В том случае, если все же требуется терапия антибиотиком (например, в случае поверхностного бактериального фолликулита), курс должен составить 14 дней с последующей оценкой клинических проявлений (при отсутствии таковых – терапия антибиотиком отменяется).
• Наряду с этим, более эффективным считается применение комбинации препарата для системного применения и местных средств для кожи.
• Средства с антисептическими агентами могут применяться в дальнейшем, уже после отмены антибиотика, и такая терапия может быть продолжена в течение всей жизни, если первичная причина(ы) не была(и) устранена(ы) и существует риск развития рецидива инфекции.
• Ранее было рекомендовано проводить лечение антибиотиком еще одну неделю после устранения клинических признаков поверхностной пиодермии. Теперь же, если (в динамике терапии) подтверждение наличия данной проблемы отсутствует (то есть нет клинических проявлений/цитологических признаков инфекции), то системная терапия сразу же отменяется. В дальнейшем используется только местная антимикробная терапия, наряду с которой осуществляется активный поиск основных первопричин бактериальной инфекции.

2) при лечении глубокой инфекции наряду с системной терапией подразумевается применение местных антисептических средств (как только у собаки прекратятся болевые ощущения).

• Традиционно системная терапия была рекомендована не менее 4-х недель, с возможностью ее продления до 8–12 недель, а затем – еще две недели после клинического излечения. Обоснованием для столь длительной терапии являлось возможность излечения изолированных, субклинических очагов инфекции, способных вызывать рецидив. Однако, по мнению авторов данной публикации, доказательств, которые поддерживали бы подобную практику применения системных антибиотиков, недостаточно.
• Авторы пришли к консенсусу о продолжительности первоначальной терапии, составляющей три недели (параллельно с системной терапией также осуществляется лечение местными средствами). То есть на начальном этапе может быть предписан трехнедельный курс, перед окончанием которого следует осмотреть животное и оценить возможность прекращения терапии (при условии отсутствия клинических признаков/цитологических данных о наличии инфекции) или принять решение о ее продлении (в случае присутствия клинических признаков/цитологических данных о наличии инфекции).
• Дальнейшие плановые осмотры проводятся с периодичностью каждые две недели для мониторинга прогресса на фоне терапии (это дает возможность прекратить, продлить или скорректировать лечение). В любом случае, лечение не завершается владельцем животного самостоятельно, без предварительной оценки, осуществляемой ветеринарным врачом на приеме.
• В том случае, если при повторном осмотре не наблюдается улучшения в области пораженных участков кожи, следует повторно взять образцы для цитологического исследования.
  • Если цитологическое исследование будет указывать на наличие инфекции, необходимо осуществить забор материала для проведения бактериологического посева (с целью исключения бактериальной устойчивости к применяемому системному препарату).
  • Если при оценке цитологических образцов не будет установлено наличия признаков бактериальной инфекции, присутствующие поражения могут быть связаны: с основным первичным заболеванием, на фоне которого возникли хронические изменения; либо со стерильным процессом, который подвергся вторичному бактериальному инфицированию пораженной кожи. В таком случае могут потребоваться дополнительные исследования (например, гистологическое).
• Авторы публикации полагают, что очень редко требуется более шести недель применения соответствующей системной антимикробной терапии для устранения вторичной бактериальной инфекции кожи.
• Относительно целесообразности применения системной терапии было предложено следующее: системные противомикробные препараты следует применять только при глубокой пиодермии или в небольшом числе случаев поверхностной пиодермии, когда местная терапия неэффективна или невозможна.
• По поводу использования эмпирической терапии авторы публикации дают такие рекомендации:
  • Эмпирическую системную антимикробную терапию следует рассматривать только в тех случаях, когда риск развития лекарственной устойчивости низок.
  • Для эмпирической терапии следует использовать только препараты первого выбора (клиндамицин, цефалексин, цефадроксил, амоксициллин-клавуланат), которые (высоковероятно) будут иметь хорошую эффективность против метициллин-чувствительных S. pseudintermedius.
• Наряду с этим, авторы делают акцент на важности проведения бактериологического посева, который необходимо проводить всякий раз перед назначением системной терапии. Такой подход считается более предпочтительным, нежели эмпирический выбор препаратов.

3) предлагается следующие варианты выбора препаратов для системной терапии пиодермии:

• Препараты первого выбора (определяется хорошая, прогнозируемая эффективность против большинства метициллин-чувствительных стафилококков; наряду с этим отмечается низкий риск развития побочных эффектов):
  • Амоксициллин-клавуланат (в дозе 12,5 мг/кг; перорально; каждые 12 часов),
  • Цефалексин, цефадроксил (в дозе 22–25 мг/кг; перорально; каждые 12 часов),
  • Клиндамицин (в дозе 11 мг/кг; перорально; каждые 12 часов),
  • Линкомицин (в дозе 22 мг/кг; перорально, каждые 12 часов).
• Препараты второго выбора (следует рассматривать только при наличии проведения бактериологического посева с определением чувствительности бактерий к антибиотикам, и если (на основании результатов лабораторного теста) препараты первого выбора не могут быть используемы для терапии пиодермии):
  • Цефовецин (в дозе 8 мг/кг; подкожно; однократно (использование должно быть ограничено инфекциями, вызванными St. pseudintermedius; можно повторить введение препарата через 14 дней в том случае, если имеются выраженные клинические улучшения, однако поражения, связанные с инфекцией, все еще частично присутствуют)),
  • Цефподоксима проксетил (в дозе 5–10 мг/кг; перорально; каждые 24 часа),
  • Энрофлоксацин (в дозе 5–20 мг/кг; перорально; каждые 24 часа),
  • Марбофлоксацин (в дозе 2,75–5,5 мг/кг; перорально; каждые 24 часа),
  • Орбифлоксацин (в дозе 7,5 мг/кг; перорально; каждые 24 часа),
  • Прадофлоксацин (в дозе 3–6 мг/кг; перорально; каждые 24 часа),
  • Доксициклина гиклат или доксициклина моногидрат (могут использоваться взаимозаменяемо); в дозе 5 мг/кг, перорально, каждые 12 часов; или 10 мг/кг, перорально, каждые 24 часа),
  • Миноциклина гидрохлорид (в дозе 5 мг/кг; перорально; каждые 12 часов; нет опубликованных доказательств клинической эффективности при пиодермии, за исключением временного улучшения у одной собаки),
  • Триметоприм-сульфадиазин или триметоприм-сульфаметоксазол (в дозе 15 мг/кг, перорально, каждые 12 часов (или 30 мг/кг, перорально, каждые 24 часа); следует учитывать риск развития побочных эффектов),
  • Орметоприм-сульфадиметоксин (в ударной дозе 55 мг/кг, перорально; затем в дозе 27,5 мг/кг, перорально, каждые 24 часа; следует учитывать риск развития побочных эффектов).
• Резервные антимикробные препараты (следует рассматривать только при наличии проведения бактериологического посева с определением чувствительности бактерий к антибиотикам, для лечения мульти-, метициллин-резистентных бактериальных стафилококковых инфекций; в том случае, если (на основании результатов лабораторного теста) препараты первого и второго выбора не могут быть используемы для терапии, а все ограничения в связи с их использованием были обсуждены с владельцами животного):
  • Рифампицин (в дозе 5 мг/кг, перорально, каждые 12 часов; или 10 мг/кг, перорально, каждые 24 часа (более предпочтительным дозированием препарата является применение в режиме каждые 12 часов (важно: максимальная суточная доза рифампицина не должна превышать 10 мг/кг)); следует учитывать риск развития побочных эффектов),
  • Амикацин (в дозе 15 мг/кг, внутривенно, внутримышечно или подкожно; каждые 24 часа); следует учитывать риск развития побочных эффектов,
  • Гентамицин (в дозе 9–14 мг/кг, внутривенно, внутримышечно или подкожно, каждые 24 часа); следует учитывать риск развития побочных эффектов,
  • Хлорамфеникол (в дозе 40–50 мг/кг, перорально, каждые 8 часов, (желательно рассмотреть применение нижнего диапазона дозы для крупных собак); следует учитывать риск развития побочных эффектов.
• Противомикробные препараты, применение которых при пиодермии у собак категорически не рекомендуется:
  • Линезолид
  • Ванкомицин

Это руководство, опубликованное международными экспертами, очевидно, возникло по причине все более широко распространяющихся случаев развития устойчивых форм бактериальных инфекций (в том числе кожи).

В целом, эти подходы представляются весьма рациональными, но лишь практическое их использование позволит удостовериться в том, насколько оптимальными они являются с точки зрения взятия под контроль бактериальной инфекции кожи при сокращении срока применения системной антибиотикотерапии.

При этом основной упор авторы (абсолютно логично) делают на том, что всякий раз следует искать первопричины развития вторичной бактериальной инфекции кожи и брать их под контроль. Именно это и будет являться ключевым фактором успеха проводимого лечения пиодермии.

Смотрите полную информацию в статье: «Antimicrobial use guidelines for canine pyoderma by the International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID)».

Anette Loeffler | Christine L. Cain | Lluнs Ferrer | Koji Nishifuji | Katarina Varjonen | Mark G. Papich | Luca Guardabassi | Siвn M. Frosini | Emi N. Barker | J. Scott Weese