Пиодермия у собак

Пиодермия (бактериальная инфекция кожи) — одна из самых распространённых проблем у собак.

Предполагается, что ключевыми факторами для развития пиодермии у собак являются особенности физиологии и анатомического строения кожи, которые не обеспечивают формирования полноценного кожного барьера (так, к примеру, у кожи собак относительно тонкий роговой слой эпидермиса и достаточно малое содержание межклеточных липидов).

Бактериальные инфекции кожи традиционно подразделяются на первичные и вторичные.

К развитию вторичных инфекций обычно приводит то или иное заболевание, являющееся причиной развития пиодермии и связанное с наличием стафилококка.

Первичные же инфекции могут представлять собой редкие бактериальные заболевания кожи, которые чаще всего вызваны иными возбудителями (не относящимися к стафилококку).

Возбудители инфекции

С поверхности здоровой кожи собак можно выделить такие микроорганизмы, как Proteus mirabilis, Escherichie coli, Corynebacterium, Pseudomonas, и пр. Они относятся к так называемым транзиторным бактериям — обычно не способны размножаться на здоровой коже и в развитие бактериальной инфекции кожи могут вовлекаться лишь в некоторых случаях).

Помимо этого, можно обнаружить также Staphylococcus pseudintermedius, Micrococcus spp., Clostridium spp., Propionibacterium acnes, Acinetobacter spp. и пр. Эти микроорганизмы относятся к резидентным бактериям, способным к размножению на коже у собак.

Основной причиной развития вторичной пиодермии у собак является резидентный бактериальный микроорганизм St. pseudintermedius, в том числе устойчивые его штаммы.

Авторы публикаций выделяют также S. aureus и S. schleiferi как относительно частую причину вторичной пиодермии у собак. Эти два возбудителя также, как и St. pseudintermedius, могут быть устойчивыми к метициллину или являться мультирезистентными по отношению к антибиотикам ^{1, 2}.

Причины развития

Надо полагать, понятия «идиопатической» пиодермии нет, но существует ряд заболеваний, к ней приводящих. Среди них можно выделить:

• различные виды аллергии: на слюну блох, на пищевые факторы, на антигены окружающей среды — «сезонные» и «бытовые»;
• эндокринные болезни: гипотиреоз, гиперадренокортицизм, иные;
• паразитарные заболевания кожи (демодекоз);
• дерматофитозы и др.

Вероятно, почти все хронически протекающие кожные болезни у собак могут привести к развитию вторичной пиодермии ^3,4.

Классификация

В зависимости от глубины течения пиодермии выделяют:

1. Пиодермию поверхности — поражается только эпидермис кожи;
2. Поверхностную пиодермию — поражается эпидермис кожи и волосяные фолликулы;
3. Глубокую пиодермию — поражаются более глубокие ткани, включая дерму и подкожную клетчатку.

В литературных источниках описаны различные нозологические единицы, относящиеся к разным формам пиодермии.

Так, к пиодермии поверхности относят избыточный бактериальный рост, интертриго, острый влажный дерматит.

Поверхностная пиодермия включает такие заболевания, как бактериальный фолликулит, импетиго, пиодермию кожно-слизистых границ. Помимо этого, к нозологическим единицам поверхностной бактериальной инфекции кожи (в зависимости от литературных источников) относят также эксфолиативную пиодермию и дерматофилёз (или кожный стрептотрихоз). Он является редкой эндемичной инфекцией кожи, вызываемой актиномицетами Dermatophilus congolensis.

К глубокой пиодермии (в зависимости от области поражений кожи) относятся фолликулит и фурункулез областей носа, морды, лап, а также пиотравматический фолликулит и фурункулез; фолликулит/фурункулез и целлюлит немецких овчарок; акральный фурункулез (от вылизывания).

Все вышеперечисленные нозологические формы глубокой пиодермии, как правило, вызываются стафилококком.

В литературе описаны также редкие варианты болезней, вызываемые иными возбудителями (не стафилококком), которые сопровождаются глубокой бактериальной инфекцией кожи. Среди них — фолликулит/фурункулез после груминга, аэробный целлюлит, анаэробный целлюлит, подкожные абсцессы, бактериальная псевдомицетома, туберкулезные и нетуберкулезные микобактериальные инфекции, нокардиоз, актинобациллез, актиномикоз ^{1, 7}.

Морфология кожных поражений (симптомы) при пиодермии

При бактериальных инфекциях кожи морфология кожных поражений является крайне разнообразной и зависит от глубины поражения кожи (поверхностная это пиодермия или глубокая). В целом, при пиодермии можно обнаружить папулы, пустулы, чешуйки, эпидермальные воротнички, корочки, эрозии (при поверхностной инфекции). А также буллы, нодулы, язвы, свищи, струп и некроз (при глубокой инфекции) ⁵.

Дифференциальные диагнозы при бактериальных инфекциях кожи

Дифференциальные диагнозы при пиодермии у собак должны включать весь спектр дерматологических заболеваний, которые могут быть клинически схожими с бактериальной инфекцией кожи. Иными словами, опираясь только на симптомы, отличить пиодермию от целого ряда заболеваний весьма затруднительно.

К примеру, клинически невозможно отличить фолликулит, возникший при поверхностной стафилококковой бактериальной инфекции, от такового при демодекозе или дерматофитии. Равно, как невозможно различить поверхностную пиодермию от листовидной пузырчатки, при которой также будут развиваться эритематозные макулы, пустулы, эпидермальные воротнички, эрозии и корочки.

Наконец, на основании клинических симптомов невозможно определить причину возникновения нодулы, которая может развиться из-за вторичной стафилококковой инфекции, глубокой грибковой или редкой бактериальной инфекции (например микобактериальной, актиномикотической), а также в результате неоплазии.

Клинические подходы основываются на алгоритмах, применяемых при наличии папул/везикул/пустул, чешуек/корочек, эрозий/язв, нодул, свищей, а также алопеции и пододерматита.^1,7,8

Диагностика

Для того, чтобы можно было подтвердить наличие пиодермии, проводится рутинная диагностика, основанная прежде всего на цитологическом исследовании.

В зависимости от типа поражений, с целью забора материала могут проводиться мазки-отпечатки, скотч-тест или тонкоигольная аспирация.

В том случае, если есть подозрение на редкие инфекции или неоплазию, может потребоваться забор биоптатов с целью дальнейших исследований посредством ПЦР, бактериологических посевов (в том числе в специализированных лабораториях) и гистологии тканей (в том числе с доп. окрашиванием).

Цитологическое исследование

Это рутинный (простой и быстрый) метод исследования, позволяющий определить наличие бактериальной инфекции кожи у собак.

После сбора материала полученный образец окрашивают модифицированным красителем Райта (включает раствор для фиксации, красный и синий красители).

Данный метод позволяет определить:

• форму бактерий — кокковидные, палочковидные, нитевидные;
• наличие фагоцитоза — что будет указывать на активный бактериальный процесса (фото 1);
• тип воспалительного инфильтрата — нейтрофильный, нейтрофильно-макрофагальный, иной.

В некоторых случаях цитологические находки, обнаруженные при исследовании мазка- отпечатка, окрашенного модифицированным красителем Райта, потребуют дополнительного окрашивания (например, по Цилю-Нильсену) с целью идентификации редко встречающихся микобактерий (Фото 2, 3).

При проведении тонкоигольной аспирации всегда потребуется окрашивание по Паппенгейму (окрашивание по Райту в таком случае не допускается) для исключения неоплазии.

Если речь идет о глубокой инфекции кожи, всегда желателен бактериологический посев,⁶ вне зависимости от анамнеза (получал ли пациент когда-либо антибиотик либо нет), а также от того, какие микроорганизмы были обнаружены в цитологическом образце (например, только кокки).

В том же случае, если в цитологическом материале обнаруживались бактерии-палочки либо была выявлена смешанная инфекция (бактерии-кокки + бактерии-палочки), бактериологический посев, с целью определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, всегда обязателен.

Фото 1. Фагоцитоз нейтрофилами бактерий (кокков)

Фото 2. Неокрашенные микобактерии (окрашивание модифицированным красителем Райта)

Фото 3. Микобактерии, окрашенные в красный цвет (окрашивание по Цилю-Нильсену)

Бактериологический посев

Перед тем, как проводить забор материала для проведения бактериологического посева, следует уточнить, не получает ли собака антибиотик. Рекомендованный интервал от момента последнего введения антибактериального препарата до взятия образца для посева должен составлять не менее 48 часов.

Если по каким-либо причинам отмена антибиотика невозможна, а в цитологическом материале определяется бактериальная микрофлора, стоит предупредить об этом лабораторию, в которую будет направлен образец для исследования. ⁵

В зависимости от характера кожных поражений, метод взятия образцов для посева может несколько различаться.

К примеру, поверхность кожи не обрабатывается при наличии пустулы во избежание её разрушения. Пустула осторожно вскрывается кончиком инъекционной иглы. Материал деликатно собирается посредством специально предназначенного для этого стерильного ватного тампона, который затем помещается в пробирку с транспортной средой Эймса. После чего пробирка направляется в лабораторию.

В том же случае, если речь идет о наличии свищевых ходов, поверхность кожи может быть обработана 70% спиртом для исключения контаминации образца бактериями с ее поверхности. Затем производится сдавливание кожи и экссудативный материал, выделяемый из свищевого хода, собирается на ватный тампон. После чего осуществляются те же действия (то есть материал помещается в пробирку и направляется в лабораторию).

Биоптаты кожи забираются при наличии нодул, а также в том случае, если собрать экссудат из очага поражения (свищевого хода, например) не представляется возможным. Особенно значимым метод забора биоптатов представляется в тех случаях, когда подозревается наличие редких бактериальных инфекций кожи (микобактериальных, нокрадиоза, актиномикоза и пр.)

Образцы должны быть доставлены в лабораторию не позднее 48 часов от момента их взятия.

Лечение

Поскольку в рутинной практике в подавляющем большинстве случаев клиницисты сталкиваются со вторичной бактериальной стафилококковой инфекцией кожи, развивающейся на фоне основных заболеваний, фокус опубликованных в различных источниках рекомендаций преимущественно сосредоточен на подходах, применяемых при вторичных пиодермиях.

К ним относятся следующие пункты:

1. При наличии соответствующих кожных поражений (см. выше: Морфология кожных поражений при пиодермии), необходимо подтвердить, что бактериальная инфекция действительно присутствует. Для этой цели используется рутинная диагностика (цитологическое исследование).
2. В зависимости от цитологической картины, наблюдаемой в мазках, следует определиться, нужна ли (и какая) последующая лабораторная диагностика (например, дополнительное окрашивание цитологических мазков, бактериологические посевы, гистологическое исследование и пр.).
3. Учитывая то, что пиодермии, вызванные стафилококком, обусловлены первичными заболеваниями (см. выше: Дифференциальные диагнозы при бактериальных инфекциях кожи), необходим поиск последних с целью их дальнейшего лечения. Контроль первичного заболевания — ключевой аспект, позволяющий эффективно устранить вторичную бактериальную инфекцию кожи.
4. Поверхностная инфекция кожи обычно лечится антисептиками. Терапия системными антибиотиками используется в том случае, если речь идет о глубокой пиодермии.
5. Лечение антибиотиками должно быть рациональным, основанным на результатах бактериологических посевов, а длительность терапии должна быть соответствующей.

Местная терапия кожи при пиодермии у собак

Монотерапия различными антисептическими/антибиотическими средствами, входящими в состав разнообразных лекарственных форм (шампуни, пенки, мази, кремы, гели, лосьоны и пр.), которые используются для местного лечения кожи, может осуществляться при наличии поверхностных кожных поражений и зависит от степени их распространения. Так, например, при локализованных поражениях можно применить мазь, гель, крем. Если инфекции подверглась большая площадь поверхности кожи, предпочтительными для использования являются шампуни.

Последние чаще всего применяются в клинической практике. Вероятно, наиболее эффективным антисептическим средством, входящим в состав шампуней, является хлоргексидин в 2–4% концентрации ⁶.

Шампунь наносится на поверхность предварительно увлажненной кожи и выдерживается в течение 10–15 минут, затем тщательно смывается.

Режим использования шампуней с антисептиками каждые 48 часов, как показывает наш опыт, является достаточно эффективным (в некоторых случаях шампуни могут использоваться чаще: каждые 24 часа).

По мере достижения эффекта на фоне применения шампуней, частота их применения может снижаться до одного-двух раз в неделю.

Также к эффективным и безопасным средствам для местной терапии относят такие, как мупироцин 2%, фузидиевая кислота 2%, сульфадиазин серебра 1%, бензоил пероксид 2.5%, этиллактат 10%. ⁹

Системная терапия при пиодермии у собак

Как уже упоминалось ранее, Staphylococcus pseudintermedius — наиболее частая причина пиодермии у собак. Чувствительность к антибиотикам у данного бактериального микроорганизма может сильно различаться ^9-11. Это обусловлено рядом факторов, в том числе нерациональным использованием системных антибиотиков, приводящим к развитию устойчивости к ним различных штаммов St. pseudintermedius.

В некоторых клинических случаях метициллин- и мультирезистентность может наблюдаться у тех пациентов, которые в течение жизни никогда не получали антибиотикотерапию (Фото 4). Вероятно, это связано с горизонтальным путем передачи инфекции.

Как выглядит пиодермия у собаки:

Фото 4а

Фото 4б

Фото 4в

Фото 4г

Фото 4д

Фото 4 (а-д): Фолликулит/фурункулез, вызванный мультирезистентным штаммом St. pseudintermedius. Эти симптомы развились у собаки с атопическим дерматитом, ранее никогда не получавшей антибиотикотерапии.

Учитывая чувствительность бактерий к антибиотикам, а также потенциальные риски развития устойчивости к ним, выделяют три группы антибиотиков: первой, второй и третьей линии выбора.

Антибиотики первой линии выбора

К лекарственным средствам первой линии выбора относятся:

• амоксициллин-клавуланат (12.5–25 мг/кг, перорально (п/о) каждые 12 часов (ч));
• цефалексин (22–30 мг/кг, п/о каждые 12 ч);
• цефадроксил (22–30 мг/кг, п/о каждые 12 ч);
• клиндамицин (11 мг/кг, п/о каждые 12–24 ч).

Антибиотики второй линии выбора

Эти антибиотики можно использовать только в том случае, если бактериологические посевы подтверждают устойчивость к препаратам первой линии выбора.

К ним относятся:

• цефовецин (8 мг/кг, подкожно (п/к) каждые 14 д);
• цефподоксим (5–10 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• дифлоксацин (5 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• энрофлоксацин (5–20 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• марбофлоксацин (2.5–5 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• орбифлоксацин (2.5–7.5 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• прадофлоксацин (3 мг/кг, п/о каждые 24 ч).

Антибиотики третьей линии выбора

Эти антибиотики применяются в медицине человека для лечения инфекций, вызванных мультирезистентными бактериями, в связи с чем данные лекарственные средства являются резервными. Наряду с этим, большинство из них могут вызвать серьезные побочные эффекты, возникающие на фоне их применения, а исследований относительно их безопасности при использовании у мелких животных недостаточно.

Антибиотики третьей линии выбора могут применяться лишь при условии, что результаты бактериологического посева указывают на устойчивость ко всем иным антибиотикам (первой/второй линии выбора), а попытки альтернативного применения средств для местной терапии явились не эффективными.

К антибиотикам третьей линии выбора относятся:

• амикацин (15–30 мг/кг, п/к каждые 24 ч);
• гентамицин (9–14 мг/кг, п/к каждые 24 ч);
• азитромицин (10 мг/кг, п/о каждые 24 ч);
• хлорамфеникол (50 мг/кг, п/о каждые 8 ч);
• рифампицин (5–10 мг/кг п/о каждые 12–24 ч) и др. ¹²

Следует отметить, что в зависимости от публикации, рекомендации по использованию антибиотиков (включая дозы используемых препаратов) могут несколько различаться.

Так, при наличии инфекции, вызванной чувствительными к метициллину штаммами St. pseudintermedius, препаратами первого выбора будут являться амоксициллин с клавулановой кислотой, цефалексин, цефадроксил, клиндамицин, а препаратом второго выбора будет цефовецин.

При наличии инфекции, вызванной устойчивыми к метициллину (или проявляющими множественную устойчивость) штаммами St. pseudintermedius, препаратами первого выбора будут являться такие антибиотики, как триметоприм с сульфаниламидом, доксициклин; второго — марбофлоксацин, энрофлоксацин; а в крайнем случае — прадофлоксацин, рифампицин, хлорамфеникол, гентамицин, амикацин.

Когда глубокая инфекция кожи вызвана Pseudomonas aeruginosa, препаратами первого выбора являются марбофлоксацин, энрофлоксацин; второго выбора — гентамицин; а в крайнем случае — амикацин, тикарциллин с клавулановой кислотой.

Если глубокая инфекция кожи вызвана Escherichia coli, препаратами первого выбора будут такие, как амоксициллин с клавулановой кислотой, цефалексин, цефадроксил, триметоприм с сульфаниламидом; второго — цефовецин, марбофлоксацин, энрофлоксацин; а в крайнем случае — прадофлоксацин, рифампицин, аминогликозиды.

В целом же, авторы данной публикации рекомендуют в качестве препаратов первой линии при наличии чувствительных к метициллину St. pseudintermedius использовать такие, как

• амоксициллин с клавулановой кислотой (12.5–25 мг/кг, п/о каждые 12 ч),
• цефалексин (15–30 мг/кг, п/о, каждые 12 ч),
• цефадроксил 15–30 мг/кг, п/о каждые 12 ч или 30–40 мг/кг, п/о каждые 24 часа),
• клиндамицин (5.5–11 мг/кг, п/о каждые 12 часов).

Препаратами второй линии выбора при наличии устойчивых к метициллину и мультирезистентных Staphylococcus spp., а также при наличии инфекций, вызванных E. coli и Ps. aeruginosa (лишь при условии, что на основании посевов была выявлена устойчивость к препаратам первой линии выбора), предлагаются

• триметоприм с сульфаниламидом (15–30 мг/кг/каждые 12 часов, перорально),
• марбофлоксацин (2 мг/кг/каждые 24 часа, перорально),
• энрофлоксацин (5 мг/кг/кг каждые 24 часа, перорально),
• доксициклин (10 мг/кг/каждые 24 часа перорально),
• миноциклин (20 мг/кг/ каждые 12 часов перорально),
• рифампицин (5–10 мг/кг/каждые 12 часов перорально),
• хлорамфеникол (50 мг/кг/каждые 8 часов перорально),
• фосфомицин (50 мг/кг/ каждые 12 часов перорально),
• гентамицин (10–15 мг/кг/ каждые 24 часа подкожно),
• амикацин (15–30 мг/кг/ каждые 24 часа подкожно),
• цефовецин (8 мг/кг/каждые 14 дней подкожно).

При этом авторы обращают внимание на несколько аспектов, связанных с применением антибиотиков из представленного ними списка:

• цефовецин — цефалоспорин третьего поколения. Поэтому использовать его желательно только в тех случаях, когда тест на чувствительность показывает, что другие антибиотики будут неэффективны при лечении пиодермии, либо если пероральный прием лекарственных средств в целом невозможен (например, из-за агрессии собаки);
• рекомендуется избегать применения триметоприма с сульфаниламидом дольше 3-х недель из-за риска развития сухого кератоконъюнктивита и нефротоксичности. Если же препарат применяется более трех недель, то желательно регулярно проводить тест Ширмера (здесь следует отметить, что пиодермия лечится достаточно долго, и рекомендация по использованию данного препарата в целом выглядит нелогично, с учетом развития побочных эффектов на фоне длительного применения данного лекарственного средства);
• применения фторхинолонов желательно избегать у растущих собак крупных пород. Вероятно, это связано с тем, что теоретически возможно воздействие на зону роста костной ткани (следует отметить, что в медицине человека (педиатрии) данное утверждение носит спорный характер (см: https://www.msdmanuals.com/ru/professional; фторхинолоны));
• прадофлоксацин является средством крайнего выбора для применения (из-за очень широкого спектра действия). Его следует использовать только в случае невозможности применить антибиотики более узкого спектра (что подтверждается результатами бактериологических посевов);
• рифампицин — гепатотоксичен;
• аминогликозиды потенциально ототоксичны и нефротоксичны, поэтому их нельзя применять у пациентов с нарушением функции почек. ⁶

Длительность антибиотикотерапии при глубокой пиодермии может составлять от 4-6 недель и дольше (в некоторых случаях до 12 недель).

Правилом лечения глубокой инфекции кожи антибиотиками является продление курса терапии еще на две недели после клинического выздоровления пациента.

Заключение

Как уже было отмечено ранее, успех лечения пиодермии у собак, особенно вызванной St. pseudintermedius, будет зависеть от ряда факторов, наиважнейшим из которых является выявление того заболевания, которое стало первопричиной развития вторичной бактериальной инфекции кожи.