Пиометра у собак и кошек: лечение оперативное и консервативное

Под понятием пиометра подразумевается гнойный эндометрит — распространенное заболевание у кошек и собак. Пиометра характеризуется развитием острой или хронической бактериальной инфекции матки и сопровождается большим разнообразием как местных, так и системных клинических признаков. При своевременном диагностировании лечение эндометрита, как правило, не представляет сложностей, однако смазанная симптоматика и плохая информированность владельцев животных о возможности развития такой болезни нередко приводят к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода.

Заболевание диагностируют чаще у животных старшей возрастной группы: средний возраст постановки диагноза у собак 7 лет, а у кошек 5-6 лет [1-3]. Среди антропогенных факторов, повышающих риски развития пиометры, отмечают гормональную терапию (прогестагены или соединения эстрогена). Стоит также отметить, что в продвинутых странах, где проводится плановая кастрация домашних животных, частота встречаемости гнойного эндометрита крайне низка.

Причины развития пиометры

Патогенез эндометрита определяется гормональными и бактериальными факторами. Как правило, развитие бактериального воспаления происходит после течки. В период лютеиновой фазы прогестерон стимулирует рост, пролиферацию и секрецию желез эндометрия, провоцирует закрытие шейки матки и снижает тонус миометрия. Местный иммунитет и бактериальная резистентность эндометрия также снижаются. Патологическая пролиферация эндометрия может приводить к его кистозной гипертрофии (КГЭ), дополнительно нарушая нормальную функцию слизистой и повышая риски развития бактериальной инфекции.

Среди патогенов, выявляемых у животных с пиометрой, чаще других обнаруживают Escherichia coli (до 90% у сук и более 70% у кошек), однако могут встречаться и другие бактерии (Стафилококки, Стрептококки и т.д.) [4,5]. Газообразующие бактерии могут вызывать эмфизематозную пиометру.

В норме матка элиминирует бактериальную микрофлору естественным образом, однако эта функция значительно снижается в лютеиновую фазу. Экспериментальное инфицирование матки бактериями E. coli во время лютеиновой фазы чаще приводит к гнойному эндометриту по сравнению с другими стадиями полового цикла [6]. Нередко гнойное воспаление матки сопровождается бактериальным воспалением мочевыделительной системы. При этом штаммы, выделяемые из матки и мочевого пузыря, обычно идентичны [7].

При усугублении гнойного эндометрита, сопровождающегося эндотоксемией и бактериемией, могут проявляться признаки генерализованной инфекции: лихорадка, летаргия, тахикардия и тахипноэ.

Симптомы пиометры

Пациенты с пиометрой — чаще всего животные среднего и старшего возраста, от 2 до 4 месяцев после течки. Симптоматика может ограничиваться признаками воспаления органов репродуктивной системы и/или проявляться системно. Часто наблюдаются слизисто-гнойные или геморрагические выделения из влагалища, которые могут и отсутствовать, если шейка матки закрыта. До 40% гнойных эндометритов у кошек не сопровождаются видимыми истечениями из влагалища [2]. Это может быть связано не только с отсутствием выделений как таковых, но и с повышенной чистоплотностью этих животных. Риски развития системной симптоматики, а также тяжесть ее проявления значительно возрастают в случае, если шейка матки закрыта ввиду отсутствия возможности оттока гнойного содержимого.

Классическими системными признаками заболевания считаются анорексия, апатия, полидипсия, полиурия, тахикардия, тахипноэ, аномальные видимые слизистые оболочки, лихорадка, дегидратация, диарея.

Диагностика пиометры

Диагноз ставится на основании анамнеза, симптоматики, визуальных методов диагностики и анализов крови. Затруднения с постановкой диагноза могут возникнуть при закрытой шейки матки, т. к. выделения из влагалища будут отсутствовать. Таким образом нельзя исключать гнойный эндометрит у нестерилизованных животных до проведения полного спектра диагностических процедур. Бактериологический посев выделений из влагалища не помогает в диагностике, поскольку те же бактерии могут присутствовать в репродуктивном тракте здоровых животных [8]. При аккуратной и тщательной пальпации иногда можно выявить увеличенную матку. Для более качественной оценки матки и исключения других патологий лучше всего подходит ультразвуковая диагностика брюшной полости. Преимущество ультразвукового исследования заключается в обнаружении внутриматочной жидкости, даже когда диаметр матки находится в пределах нормы, а также в возможности оценки структуры тканей эндометрия и яичников, изменения в которых могут повлиять на выбор тактики лечения.

Дифференциальные диагнозы включают мукометру, гидрометру и гемометру, которые могут иметь схожую ультразвуковую картину (рисунок №1 и №2). Рентгенография также может быть полезна для выявления наполненной гноем матки, хотя и не является эталонным методом диагностики. Также на наличие гнойного воспаления могут указывать лейкоцитоз и нейтрофилия в клиническом анализе крови наряду с нормоцитарной, нормохромной регенеративной анемией. Эндотоксемия вкупе с дегидратацией часто провоцируют нарушение почечной функции, что отражается на биохимическом анализе крови в виде повышения почечных маркеров (мочевина и креатинин). Окончательный диагноз можно поставить послеоперационно, на основании макроскопической и гистологической оценки содержимого матки и ее тканей. Также для подтверждения диагноза и определения дальнейшего терапевтического курса проводится микробиологическое исследование.

Лечение пиометры у собак и кошек

Оперативное лечение пиометры

Перед операцией пациента стабилизируют с помощью адекватной внутривенной жидкостной терапии для коррекции гипотензии, дегидратации, шока, нарушений кислотно-щелочного баланса и электролитов, нарушений свертываемости крови и дисфункции органов. Для пациентов средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется внутривенное введение бактерицидных препаратов широкого спектра действия для предотвращения системных эффектов бактериемии и сепсиса [9]. Антибиотикотерапия должна быть эффективна против наиболее распространенного патогена E. coli и скорректирована в дальнейшем, после получения результатов посева патологического материала [9]. Препарат не должен быть нефротоксичным, а доза, способ и частота введения должны быть скорректированы для определения оптимального эффекта. При угрожающих жизни перитоните, тяжелом сепсисе или септическом шоке обычно рекомендуется комбинация противомикробных препаратов для защиты от более широкого спектра патогенов [9].

Удаление очага инфекции имеет ключевое значение, и хирургическое вмешательство не следует откладывать из-за риска эндотоксемии и сепсиса. Овариогистерэктомия (ОГЭ) животного с пиометрой имеет некоторые особенности по сравнению с плановой кастрацией. Важно помнить, что матка может быть большой, рыхлой, что предрасполагает ее разрыву. Брюшная полость должна быть защищена от случайной утечки гноя через разрыв матки. Гнойный материал полностью удаляется из культи шейки матки. Моча для культивирования бактерий может быть получена с помощью цистоцентеза во время проведения операции. В случае контаминации брюшной полости гноем, ее необходимо тщательно промыть тёплым физиологическим раствором и рассмотреть необходимость постановки закрытой дренажной системы (или открытой) [10].

После проведенной операции необходим интенсивный мониторинг. В неосложненных случаях обычно достаточно 1-2 дней стационарного наблюдения. В раннем послеоперационном периоде очень важно, чтобы пациент получал полнорационное питание, богатое легкоусвояемым белком. Отличным вариантом такого рациона является PRO PLAN® VETERINARY DIETS CN CONVALESCENCE (для кошек и собак). Этот корм подходит и кошкам и собакам. Высокая калорийность и удобная гомогенная консистенция позволяют применять PRO PLAN CN для кормления через зонд, в случае если пациент отказывается питаться самостоятельно. Общее состояние здоровья и большинство лабораторных отклонений быстро улучшаются после операции и часто нормализуются в течение 2 недель. Показатели смертности при хирургическом лечении пиометры от 3% до 20% [1, 2, 11]. В случае разрыва матки смертность может увеличиваться до 57% [12]. Осложнения развиваются у 20% пациентов животных после проведенной операции. Наиболее распространенное осложнение — перитонит, встречается у 12% [2, 11, 13]. Среди других осложнений отмечаются: увеит, инфекция мочевыводящих путей, внутричерепные тромбоэмболии, бактериальный остеомиелит, перикардит, миокардит, септический артрит, несостоятельность швов, травма уретры, гнойное воспаление культи матки и недержание мочи.

Консервативное лечение пиометры

Для молодых породистых животных с открытой шейкой матки может быть рассмотрен вариант медикаментозного лечения пиометры. Учитывая, что до начала появления терапевтического эффекта может пройти до 48 часов, особенно важно, чтобы пациент находился в стабильном состоянии.

Противопоказания включают системные заболевания, лихорадку или гипотермию, внутриутробные останки плода, нарушения функций органов и тяжелые осложнения, такие как перитонит или сепсис. Стратегии медикаментозного лечения заключаются в минимизации воздействия прогестерона путем предотвращения его выработки и/или действия, устранении инфекции матки, содействии расслаблению шейки матки, элиминации внутрипросветного гноя и облегчении заживления матки. Обычно используемыми препаратами являются природный простагландин F2α (PGF2α) или его синтетический аналог клопростенол, агонисты дофамина (каберголин и бромокриптин) или блокаторы рецепторов прогестерона (аглепристон). Возможные протоколы лечения представлены в таблицах 1 и 2. Протоколы лечения включают также системную противомикробную терапию, часто рекомендуемую в течение 2 недель или более [14].

Выбор и схема применения противомикробного препарата должны основываться на его фармакокинетике / фармакодинамике, а также на бактериальном посеве с определением чувствительности к антибиотикам. PGF2α обладает лютеолитическим и утеротоническим действиями и стимулирует гладкую мускулатуру. Важно помнить о том, что PGF2α обладает большим количеством тяжелых побочных эффектов: гипотермия, частая дефекация, диарея, слюнотечение, рвота, беспокойство, тремор и депрессия, которые могут длиться в течение 1 часа после введения. Очень важно выбрать минимально возможную эффективную дозу и госпитализировать пациентов для оценки их состояния после введения препарата. У собак брахицефалических пород PGF2α может вызывать бронхоспазм, что ставит под сомнение возможность его применения у этих животных [14,15].

Таблица 1. Консервативные варианты лечения пиометры у собак

Препарат	Варианты дозирования и протоколы	Результаты лечения
Аглепристон	Аглепристон 10 мг/кг подкожно на 1, 2 и 7-ой дни лечения	выздоровление в 88% случаев, рецидив у 17% [16]
Аглепристон (модифицированный протокол)	Аглепристон 10 мг/кг подкожно на 1, 3, 6 и 9-ый дни лечения	выздоровление в 100% случаев, рецидив 0% [16]
Аглепристон + Клопростенол	Аглепристон 10 мг/кг подкожно на 1, 3, 8 и 15-ый дни лечения + Клопростенол 1мкг/кг подкожно на 3 и 8-ой дни лечения	выздоровление в 100% случаев, рецидив 20% [17]
Каберголин + Клопростенол	Каберголин 5 мкг/кг орально 1 раз в день + Клопростенол 5 мкг/кг подкожно каждый 3-ий день в течение 7-13 дней	выздоровление в 90,5% случаев, рецидив 20% [18]

Таблица 2. Консервативные варианты лечения пиометры у кошек

Препарат	Варианты дозирования и протоколы	Результаты лечения
PGF2α (натуральный)	0,1 мг/кг подкожно 1 раз в день с 3 по 5 дни лечения	выздоровление в 95% случаев, рецидив 14% [12]
Клопростенол	5 мкг/кг подкожно 1 раз в день в течение 3-х дней	выздоровление в 100% случаев, рецидив 0% [19]
Аглепристон	10 мг/кг подкожно на 1, 2, 7 и 14-ый дни лечения	выздоровление в 90% случаев, рецидив 0% [20]

Прогноз выживаемости и фертильности считается близким к хорошему. Средняя частота рецидивов у собак составляет 29% (диапазон от 0% до 85%), а у кошек — от 0% до 14%.

Профилактика пиометры

Плановая ОГЭ относительно безопасна и предотвращает возникновение пиометры и ряда других заболеваний, обусловленных гормональным статусом и половым циклом животных (КГЭ, новообразования молочных желез и матки и т. д.). В случае невозможности проведения плановой ОГЭ в виду репродуктивной ценности питомца или высоких рисков для его здоровья, можно рассмотреть возможность регулярного ультразвукового скрининга брюшной полости. Важно также оценивать своевременность, продолжительность и характер выделений из влагалища у домашних животных.

Оценка целесообразности проведения плановой ОГЭ и контроль состояния здоровья — непростые задачи, решение которых ложится на плечи владельца питомца и напрямую зависит от качества и своевременности его информирования. Вот почему описанные выше риски и возможности их предотвращения важно обсуждать с каждым владельцем животного индивидуально и заблаговременно.

Список литературы

1. Egenvall A, Hagman R, Bonnett BN, et al. Breed risk of pyometra in insured dogs in Sweden. J Vet Intern Med 2001; 15:530-8.
2. Kenney KJ, Matthiesen DT, Brown NO, et al. Pyometra in cats: 183 cases (1979-1984). J Am Vet Med Assoc 1987; 191: 1130-2.
3. Jitpean S, Hagman R, Strom Holst B, et al. Breed variations in the incidence of pyometra and mammary tumours in Swedish dogs. Reprod Domest Anim 2012; 47 (Suppl 6): 347-50.
4. Hagman R, Greko C. Antimicrobial resistance in Escherichia coli isolated from bitches with pyometra and from urine samples from other dogs. Vet Rec 2005; 157: 193-6.
5. Coggan JA, Melville PA, de Oliveira CM, et al. Microbiological and histopathological aspects of canine pyometra. Braz J Microbiol 2008; 39: 477-83.
6. Nomura K, Yoshida K, Funahashi H, et al. The possibilities of uterine infection of Escherichia coli inoculated into the vagina and development of endometritis in bitches. Japanese Journal of Reproduction 1988; 34: 199-203.
7. Wada ̊s B, Kuhn I, Lagerstedt AS, et al. Biochemical phenotypes of Escherichia coli in dogs: comparison of isolates isolated from bitches suffering from pyometra and urinary tract infection with isolates from faeces of healthy dogs. Vet Mi-crobiol 1996;52:293-300.
8. Bjurstrom L. Aerobic bacteria occurring in the vagina of bitches with reproductive disorders. Acta Vet Scand 1993; 34: 29-34.
9. DeClue A. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Cote E, editors. Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dogs and cat. 8th edition. St Louis (MO): Elsevier; 2016. p. 554-60.
10. Tobias KM, Wheaton LG. Surgical management of pyometra in dogs and cats. Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1995; 10: 30-4.
11. Jitpean S, Strom-Holst B, Emanuelson U, et al. Outcome of pyometra in female dogs and predictors of peritonitis and prolonged postoperative hospitalization in surgically treated cases. BMC Vet Res 2014; 10: 6.
12. Davidson AP, Feldman EC, Nelson RW. Treatment of pyometra in cats, using prostaglandin F2 alpha: 21 cases (1982-1990). J Am Vet Med Assoc 1992; 200:825–8.
13. Wheaton LG, Johnson AL, Parker AJ, et al. Results and complications of surgical treatment of pyometra: a review of 80 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1987; 25:563–8.
14. Lopate C. Pyometra, cystic endometrial hyperplasia (hydrometra, mucometra, hematometra). In: Greco DS, Davidson AP, editors. Blackwell’s five-minute veterinary consult clinical companion, small animal endocrinology and reproduction. Hoboken (NJ): Wiley-Blackwell; 2017. p. 53-62.
15. Greer M. Canine reproduction and neonatology - a practical guide for veterinarians, veterinary staff and breeders. Jackson (WY): Teton Newmedia; 2015.
16. Contri A, Gloria A, Carluccio A, et al. Effectiveness of a modified administration protocol for the medical treatment of canine pyometra. Vet Res Commun 2015; 39: 1-5.
17. Gobello C, Castex G, Klima L, et al. A study of two protocols combining aglepristone and cloprostenol to treat open cervix pyometra in the bitch. Theriogenology 2003; 60: 901-8.
18. England GC, Freeman SL, Russo M. Treatment of spontaneous pyometra in 22 bitches with a combination of cabergoline and cloprostenol. Vet Rec 2007; 160: 293-6.
19. Garcia Mitacek MC, Stornelli MC, Tittarelli CM, et al. Cloprostenol treatment of feline open-cervix pyometra. J Feline Med Surg 2014; 16: 177-9.
20. Nak D, Nak Y, Tuna B. Follow-up examinations after medical treatment of pyometra in cats with the progesterone-antagonist aglepristone. J Feline Med Surg 2009; 11: 499-502.