Хроническая болезнь почек у собак. Часть 1: этиология и примеры клинических случаев

Наталия Игоревна Прокофьева

Врач-терапевт сети ветеринарных клиник «Белый клык», выпускница Санкт-Петербургской государственной академии ветеринарной медицины, специальность «Ветеринария».

Руководитель научного комитета секции «Нефрология» на NVC. Директор Ассоциации Ветеринарных Врачей «НефроУроВет». Участница международных ветеринарных конференций NVC, SEVC, ECVIM, WSAVA.

Надежда Леонидовна Шалит

Врач отделения визуальной диагностики сети клиник Белый Клык с 2019 г. Выпускница МГАВМиБ им. К. И. Скрябина, 2009 г. Специалист в области анестезиологии, реанимации и визуальной диагностики.

Ежегодная участница ветеринарных конференций MVC (с 2009–2015 г.), NVC (с 2016 г.), Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

Когда в ветеринарной медицине мы говорим о хронической болезни почек, то чаще всего сразу представляем себе заболевшую кошку. Действительно, кошки гораздо чаще страдают от хронической болезни почек. Но и собаки от этого не застрахованы. Хроническая болезнь почек (ХБП) или, как ее часто называют, хроническая почечная недостаточность (ХПН), обычно ожидается у пациентов старшего возраста. Тем не менее и в случае молодых собак и щенков в возрасте до года мы можем столкнуться с этой проблемой. Более того, в повседневной ветеринарной практике часто упускаются из вида пациенты с первой стадией хронической болезни почек.

Этиология ХБП

Хроническая болезнь почек – результат потери нефронов, т.е. функциональных структур почек. Произойти это может по самым разным причинам:

• дегенеративные изменения почек, связанные с процессом старения;
• врожденные нарушения развития почек;
• наследственные заболевания почек, которые у собак достаточно разнообразно представлены;
• перенесенные эпизоды острого повреждения почек (отравление нефротоксинами, системные инфекции – например, бабезиоз, лептоспироз);
• вторично к системным инфекциям, иммуноопосредованным процессам, ряду эндокринных патологий.

ХБП – это процесс, который длится более 3 месяцев.

Отличие ХБП от ХПН

Прежде всего, в чем разница между ХБП и ХПН? Хроническая болезнь почек – это процесс постепенного изменения структуры нефронов по самым разным причинам. Патологический процесс запущен, количество нефронов уже может уменьшаться. Однако оставшегося количества нефронов достаточно, чтобы выполнять основные задачи. Т.е. почечной недостаточности еще нет. Далее ХБП, по мере прогрессирования, приводит к накоплению большого количества уремических токсинов в крови и ухудшению качества жизни пациента. И вот тогда мы говорим о хронической почечной недостаточности.

Каким же образом мы ставим диагноз? Хроническая болезнь почек – это некий патологический процесс, который длится более 3 месяцев, т.е. растянут во времени. И это отличие от острого поражения почек (ОПП) и такого состояния, как ОПП на фоне ХБП.

Если на прием доставлена собака с внезапным ухудшением состояния и уровнем креатинина в крови в пределах референсных значений лаборатории, можем ли мы исключить у нее наличие ХБП или ОПП? А если доставлен пациент с уровнем креатинина 300 мкмоль/л, как понять, является ли это результатом ХБП или ОПП? Поэтому, прежде чем говорить о том, как мы можем замедлить течение ХБП, нужно разобраться с возможными дифференциальными диагнозами.

Всегда, когда мы предполагаем патологию почек, помимо тщательного сбора анамнеза и полноценного осмотра, нужно провести следующие исследования:

• клинический и биохимический анализы крови;
• исследование образцов мочи;
• УЗИ брюшной полости, включая УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, органов репродуктивной системы.

Это обязательный минимальный набор исследований, который требуется как при ОПП, так и при ХБП. Эти тесты не являются взаимозаменяемыми. Они дополняют друг друга. При необходимости набор диагностических тестов может быть расширен.

Примеры клинических случаев

Давайте посмотрим, как эти исследования могут помочь нам на примере клинических случаев.

Пациент № 1

Назовем пациента Микки. Микки – интактный кобель, вес 10 кг, в почтенном возрасте – 13 лет. Его владельцы обратились в клинику в связи со снижением активности, полиурией и полидипсией, гипорексией, недержанием мочи в покое, скованной походкой. В ходе обследования был выявлен лейкоцитоз, умеренная азотемия – креатинин 182 мкмоль/л, мочевина 12 ммоль/л. В ходе УЗИ выявлено увеличение простаты с кистозными изменениями в паренхиме простаты, а также очаговое образование в паренхиме почки, предположительно новообразование почки. Лечащий врач предположил, что имеет дело с ХБП, новообразованием почки и бактериальным простатитом.

Состояние Микки ухудшилось, и владельцы решили получить второе мнение. Мы выяснили, что за 2 суток у Микки вырос уровень креатинина в динамике до 270 мкмоль/л. А это уже говорит о том, что мы имеем дело с острым процессом, приведшим к снижению функции почек. Ведь при ХБП в течение длительного времени уровень азотемии остается примерно на одном уровне. И здесь, основываясь на предыстории, мы в первую очередь думаем или о восходящей бактериальной инфекции, или о постренальной азотемии в связи с неполной обструкцией мочеточников и/или уретры. К тому же, при осмотре была выявлена абдоминальная боль и лихорадка 39,6° С.

В биохимическом анализе крови азотемия является единственным отклонением:

По клиническому анализу крови мы видим картину, характерную для острого бактериального воспалительного процесса. Мы еще не знаем, где очаг воспаления:

В такой ситуации необходимо провести УЗИ в динамике и исследовать мочу пациента.

УЗИ выявило:

• размер простаты увеличен: в поперечном срезе – 46 мм, в продольном срезе – 50 мм;
• контуры простаты ровные;
• эхогенность простаты не изменена;
• структура простаты неоднородная: множественные кисты до 5 мм, парапростатическая анэхогення киста 10х5 мм;
• левый семенник уменьшен;
• структура правого семенника нарушена: неоднородная, размер – 31,7х16,1 мм, средостение не визуализируется;

• свободная жидкость в брюшной полости визуализируется в незначительном количестве в области левой почки;
• свободный газ в брюшной полости не визуализируется;
• ткани сальника и брыжейки: эхогенность повышена в области мочевого пузыря, левой почки;
• свободная жидкость в брюшной полости визуализируется в незначительном количестве в области левой почки (мочевой пузырь);
• свободный газ в брюшной полости не визуализируется (мочевой пузырь);
• ткани сальника и брыжейки: эхогенность повышена в области мочевого пузыря, левой почки (мочевой пузырь).

Таким образом после обследования в динамике список диагнозов у пациента изменился. Мы имеем дело с острым повреждением почек на фоне бактериального нефрита, предполагаем наличие абсцесса почки. В сопутствующих проблемах – доброкачественная гиперплазия простаты и парапростатическая киста.

Видео 1. Абсцесс почки

Исследование клинического анализа мочи было проведено, однако анализ не примечателен:

• плотность мочи – 1028 г/л;
• рН – 7;
• белок – менее 0,3 г/л;
• лейкоциты – до 5 в поле зрения;
• единичные клетки переходного эпителия и единичные кокковые бактерии в окрашенном осадке мочи.

Глядя только на анализ мочи, нельзя заподозрить острую бактериальную инфекцию в этом случае. Тем не менее мы уже знаем, что она должна быть, и сразу планируем провести аспирацию содержимого полости предположительно абсцесса почки.

Мы знаем, что собака не получает антикоагулянты, уровень тромбоцитов высокий. Нам достаточно проверить скорость образования сгустка крови в пробирке. И, т.к. за 4 минуты образуется нормальный сгусток крови, мы проводим процедуру, не опасаясь значимого кровотечения.

Видео 2. После аспирации содержимого абсцесса почки

Обследование. В ходе аспирации полости в паренхиме почки отведено 30 мл вязкой темно-коричневой жидкости. Содержимое обязательно нужно исследовать. Из полученной жидкости мы делаем окрашенные мазки и при микроскопии видим большое количество нейтрофилов, кокковые и палочкообразные бактерии, а также признаки фагоцитоза бактерий. При этом в осадке мочи найдены только кокковые бактерии. Таким образом мы подтвердили наличие абсцесса почки у пациента. Содержимое абсцесса отправлено для культурального исследования.

Медикаментозное лечение. До результатов бактериологического исследования нам нужно назначить антибиотик, ведь у Микки симптомы тяжелой быстро протекающей инфекции. В этом случае мы в первую очередь выбираем ту группу противомикробных препаратов, которая хорошо проникает в ткани почек, в ткань простаты и накапливается в моче, т.е. работает и в мочевом пузыре.

Лучше всего этим свойствам отвечают препараты из группы фторхинолонов. Для собак мы чаще всего используем энрофлоксацин или марбофлоксацин.

При выборе антибиотика учитываем также и способ выведения, и потенциальную токсичность. Оба препарата выводятся с мочой. В свете азотемии выведение замедлено. Нам нужны средние или высокие концентрации препаратов в тканях, мы не можем назначить минимальную эффективную дозу антибиотика при абсцессе почки. Потенциальная нейротоксичность ниже у марбофлоксацина. Соответственно, выбор падает на него.

До результатов посева Микки назначен марбофлоксацин в дозе 4 мг/кг/сутки. Обратите внимание, что дозы препаратов, рекомендованные ISCAID (International Society for Companion Animal Infectious Diseases) при инфекциях мочевыделительной системы, существенно отличаются от доз, указанных в инструкции к ветеринарным препаратам!

Пациент в таком состоянии нестабилен и мониторинг необходимо осуществлять минимум раз в 24–48 часов. Данному пациенту повезло: его состояние значительно улучшилось уже через сутки после начала антибиотикотерапии. А спустя неделю мы подтвердили, что основной уропатоген чувствителен к выбранному препарату.

При культуральном исследовании выделена E.coli 10^5–10^7 КОЕ/мл – большое количество.

После получения результатов посева был продолжен прием марбофлоксацина, т.к. бактерия чувствительна к фторхинолонам на среде.

Таким образом Микки, который изначально выглядел как пациент с ХБП, при пересмотре его ситуации в динамике оказался пациентом с ОПП вследствие бактериального нефрита и абсцесса почки.

В нашей повседневной практике возможен и другой вариант развития событий.

Пациент № 2

На консультацию к врачу со специализацией в области нефрологии и урологии направлена собака Тина. Тине всего 3 года, это интактная самка весом 25 кг. Она живет загородом, ест корм хорошего качества, регулярно получает препараты против клещей и гельминтов, вакцинирована согласно возрасту.

У Тины не было проблем со здоровьем, пока за 4 месяца до приема с ней не произошла неприятность: на прогулке в поле Тина воспользовалась возможностью съесть что-то, что ей не полагалось. Через несколько часов после этого у нее началась рвота, в т.ч. с прожилками крови, а также тонкокишечная диарея. Владелица тут же обратилась в клинику, опасаясь, что ее питомица отравилась.

При осмотре установлено:

• слизистые розовые;
• СНК 1 сек.;
• дегидратация 2 степени;
• пальпаторно пульс на бедренной артерии хорошего наполнения;
• есть умеренный абдоминальный дискомфорт;
• упитанность 4/9.

Тине пришлось сдать анализы крови – выявили азотемию. Креатинин – 357 мкмоль/л, мочевина – 27 ммоль/л. На основании этих данных мы понимаем, что у Тины значимое снижение функции почек в данный момент времени. Но как нам понять, что это спровоцировало? Нужно составить список дифференциальных диагнозов и последовательно их исключать.

Возможна ли постренальная азотемия? У Тины умеренно наполнен мочевой пузырь, нет дизурии, так что обструкцию уретры мы исключаем. Обструкция мочеточников видится маловероятной, но необходимо провести ультразвуковое исследование, чтобы опровергнуть или подтвердить этот вариант.

Возможна ли преренальная азотемия? Степень дегидратации не столь высокая, чтобы только потери жидкости через желудочно-кишечный тракт вызвали азотемию. Тем не менее преренальный фактор возможен. Нужно восполнить дефицит жидкости и пересмотреть уровень азотемии через 24 часа.

Возможно ли, что мы наблюдаем дебют гипоадренокортицизма? Возраст, пол, симптомы подходят. Однако во входящих анализах крови нет характерных электролитных нарушений и у Тины хорошо пальпируется пульс, слизистые розовые, т.е. она не выглядит как пациент с гиповолемией. А именно это состояние приводит к азотемии при гипоадренокортицизме молодых собак.

Может ли быть у Тины ренальная азотемия? Конечно! Для этого может быть много причин: отравление нефротоксичным соединением, острое течение лептоспироза. И нам нужно поискать характерные для этого изменения в клиническом анализе крови, клиническом анализе мочи.

А возможен ли острый бактериальный нефрит? Маловероятно, т.к. обычно анамнез в этом случае отличается. Но полностью исключить мы его без дополнительных тестов не можем.

Наконец, возможно ли, что у Тины не острое, а хроническое заболевание почек, и симптомы связаны с пищевой токсикоинфекцией или инородным телом ЖКТ? Анамнез не примечателен, Тина хорошо упитана. Тем не менее такой сценарий тоже в списке дифференциальных диагнозов, несмотря на молодой возраст собаки.

Как обычно, помимо сбора анамнеза и осмотра, требуются анализы крови, УЗИ брюшной полости и клинический анализ мочи.

Уже в ходе УЗИ стало очевидно, что у Тины ХБП. Ее почки не имеют ничего общего с нормальной структурой почек собак. И, естественно, это не могло произойти за один день.

Видео 3. Молодая собака с врожденным нарушением развития почек, ХБП

Изображение 1. В ходе УЗ-исследования обнаружена расширенная почечная лоханка

По всей видимости, структурные изменения почек Тины вызваны врожденным нарушением их развития. Это может быть ювенильная нефропатия или дисплазия почек. К тому же, на фоне ХБП у нее сформировались мелкие нефролиты и есть риск развития обструкции мочеточников.

В тот момент Тине не проводили рентген брюшной полости, хотя это рекомендовано и для исключения контрастных инородных предметов желудочно-кишечного тракта, и как еще один метод поиска уретеролитов.

УЗИ желудочно-кишечного тракта не выявило признаков механической непроходимости.

Необходимо исследовать также анализ мочи на предмет маркеров повреждения почек. Напоминаю, что креатинин, мочевина, СДМА являются функциональными маркерами. Т.е. они косвенно отражают скорость клубочковой фильтрации в данный момент времени.

Однократное определение этих маркеров не дает нам понять, имеем ли мы дело с ОПП или ХБП. К доступным нам маркерам выявления острого повреждения почек относятся:

• появление цилиндрурии;
• выявление глюкозурии при нормогликемии;
• обнаружение почечного эпителия при микроскопии осадка мочи.

На первой стадии ОПП уже могут обнаружиться эти признаки при исследовании образцов мочи, хотя азотемии еще нет.

Но вернемся к ХБП и Тине. Клинический анализ мочи был не примечателен, без активного осадка.

Лечение. Тине проводили симптоматическую терапию, и она быстро восстановилась. Судя по всему, симптомы острого гастроэнтерита были связаны с нарушением рациона, а структурные изменения почек были случайной находкой, хотя эта находка и требует отдельного внимания, т.к. в такой ситуации ХБП может привести к сокращению продолжительности жизни.

После стабилизации состояния у Тины пересмотрели анализы крови. Уровень азотемии незначительно снизился до 280/19. Т.е. в момент появления острых симптомов у нее был слабый преренальный компонент.

Спустя 4 месяца Тина вместе со своей владелицей приехали на консультацию по ведению ХБП. Мы не можем восстановить ее почки, но попытаемся замедлить процесс повреждения оставшихся нефронов насколько это возможно.

Продолжение читайте во второй части.

Список литературы

1. https://iris-kidney.com
2. http://www.acvim.org/
3. CANINE CHRONIC KIDNEY DISEASE Current Diagnostics & Goals for Long-Term Management JD Foster, VMD, Diplomate ACVIM
4. Perini-Perera Sofía, Del-Ángel-Caraza Javier, Pérez-Sánchez Alicia Pamela, Quijano-Hernández Israel Alejandro, Recillas-Morales Sergio Evaluation of Chronic Kidney Disease Progression in Dogs With Therapeutic Management of Risk Factors Frontiers in Veterinary Science VOLUME 8 YEAR 2021
5. Dunaevich A, Chen H, Musseri D, Kuzi S, Mazaki-Tovi M, Aroch I, Segev G. Acute on chronic kidney disease in dogs: Etiology, clinical and clinicopathologic findings, prognostic markers, and survival. J Vet Intern Med. 2020 Nov;34(6):2507-2515. doi: 10.1111/jvim.15931. Epub 2020 Oct 12. PMID: 33044036; PMCID: PMC7694831
6. Lourenço BN, Coleman AE, Brown SA, Schmiedt CW, Parkanzky MC, Creevy KE. Efficacy of telmisartan for the treatment of persistent renal proteinuria in dogs: A double-masked, randomized clinical trial. J Vet Intern Med. 2020 Nov;34(6):2478-2496. doi: 10.1111/jvim.15958. Epub 2020 Nov 9. Erratum in: J Vet Intern Med. 2021 May;35(3):1633. PMID: 33165969; PMCID: PMC7694823.
7. Brown SA. Management of chronic kidney disease In: Elliott J, Grauer G, eds. BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology. 2nd ed. Gloucester, England: British Small Animal Veterinary Association; 2007:223‐230