Хроническая болезнь почек у собак. Часть 2: диагностика и терапия

Хроническая болезнь почек у собак. Часть 1: этиология и примеры клинических случаев.

Ветеринарное общество IRIS предоставило для нас алгоритм диагностики пациентов с ХБП, чтобы мы не забывали основные параметры, которые могут меняться у пациентов с ХБП.

Диагностика заболевания

Диагностика болезней почек всегда основывается на:

• исследовании маркеров функции почек (креатинин, мочевина, СДМА) в динамике;
• исследовании образцов мочи (клинический анализ мочи, соотношение белок/креатинин в моче, посев мочи, при необходимости – дополнительные тесты);
• методах визуальной диагностики (всегда проводим УЗИ брюшной полости, при необходимости – рентгенологическое исследование, КТ, эндоскопическое).

Необходимо помнить, что болезни почек могут быть вторичны к другим болезням. Например, гиперадренокортицизм приводит к постоянной ренальной протеинурии. Дирофиляриоз может у некоторых собак приводить к иммуноопосредованным гломерулонефритам. Потому всегда необходимо подходить к диагностике комплексно.

При хронической болезни почек функция почек постепенно снижается. В крови накапливаются различные продукты метаболизма. В т.ч. креатинин, СДМА – продукты обмена веществ, которые выводятся из организма только почками. И если их уровень в крови повышен, значит, функция почек по какой-то причине снижена.

При ОПП/ОПН изменения уровня креатинина, СДМА могут происходить быстро. Например, при поступлении у пациента в первый день креатинин 550 мкмоль/л, а во второй день уже 700 мкмоль/л. Такие быстрые изменения говорят о том, что мы имеем дело с ОПП/ОПН либо с ОПП на фоне ранее имевшейся ХБП.

В это же время при ХБП мы скорее ожидаем, что уровень функциональных маркеров крови будет вести себя более стабильно. Например, к нам доставлена на прием собака старшей возрастной группы со снижением активности, снижением массы тела на 10%, умеренным повышением жажды в последние 6 месяцев. Владельца заставило обратиться в клинику появление полиурии, макрогематурии и гипорексии, появившиеся в течение 3 дней. При поступлении у пациента уровень креатинина 450 мкмоль/л, признаки хронических изменений структуры почек и подтвержденная инфекция мочевыделительной системы (E. coli). Мы устранили инфекцию, которая может приводить к ухудшению функции почек, пациент стабилизировался. Через 2 недели креатинин уже 320 мкмоль/л. Однако, чтобы провести стадирование хронической болезни почек по классификации IRIS, нужно знать как минимум два измерения функциональных маркеров (креатинин и/или СДМА), проведенных у стабильного гидратированного пациента. У собаки из приведенного примера еще через 2 недели удовлетворительное общее состояние и уровень креатинина 280 мкмоль/л. Это дает нам основание говорить о ХБП 3 стадии по классификации IRIS.

Стадия ХБП	Уровень креатинина, мкмоль/л	Уровень СДМА, мкг/дл
I	<125	<18
II	125–250	18–35
III	251–440	36–54
IV	>440	>54

Также в каждой стадии ХБП мы разделяем пациентов на подгруппы в зависимости от уровня протеинурии и результатов измерения артериального давления, ведь наличие протеинурии или гипертензии являются факторами, способствующими более быстрому прогрессированию болезни.

Подстадии в зависимости от уровня артериального давления	Систолическое артериальное давление,мм рт. ст. (кошки и собаки)
Нормотензивные пациенты	<150
Пограничная гипертензия	150–159
Гипертензия	160–179
Тяжелая гипертензия	>180

Соотношение белка/креатинина в моче (СБК)	Собаки
Нет протеинурии	<0,2
Пограничная протеинурия	0,2–0,5
Протеинурия	>0,5

Соотношение белка к креатинину в моче показательно, если нет активного воспалительного процесса в нижних отделах МВП. Если у пациента инфекция МВП или новообразование стенки мочевого пузыря, это может привести к ложному завышению уровня белка в моче. Более того, ухудшить течение болезни почек может постоянная протеинурия. Поэтому, рекомендуется провести несколько измерений соотношения белка/креатинина в моче.

Для контроля протеинурии допустимо проводить измерение СБК в образцах мочи, собранных при естественном мочеиспускании. Если результат измерения СБК чрезвычайно высокий, рекомендуется перепроверить результаты измерений в образцах мочи, взятой в ходе цистоцентеза.

Если мы предполагаем инфекцию МВП, образцы мочи для клинического анализа и посева берутся в ходе цистоцентеза.

Видео 1. Взятие мочи в ходе цистоцентеза у кобеля.

Видео 2. При взятии мочи в ходе цистоцентеза под контролем УЗИ врач, проводящий процедуру, всегда должен видеть на экране, где находится кончик иглы.

Что еще нужно знать о пациенте с ХБП? Мы не можем вылечить болезнь. Однако можем замедлить ее развитие. Чтобы помочь пациенту, потребуются также следующие исследования:

• клинический анализ крови;
• альбумин, общий белок крови;
• фосфор крови;
• ионизированный кальций, общий кальций;
• калий, натрий, хлор крови.

В ряде ситуаций могут потребоваться тесты на системные инфекции, определение газового состава крови.

УЗИ почек

Мы уже говорили о том, что есть прекрасная возможность увидеть больной орган с помощью УЗИ, и на примере двух клинических случаев рассмотрели, как может измениться диагноз и ход лечения в зависимости от результатов этого исследования. Что же мы можем увидеть?

1. Повышение эхогенности коркового слоя почек собак может быть при гломерулонефритах, интерстициальном нефрите, пиелонефрите, лептоспирозе, остром тубулярном некрозе, отравлении этиленгликолем, терминальной стадии болезни почек и при паренхиматозной кальцификации (нефрокальциноз).

2. Изменение размера:

• увеличение почек с гладким контуром наблюдается при компенсаторной гипертрофии, острой почечной недостаточности, отравлении этиленгликолем, гидронефрозе, остром нефрите, раннем амилоидозе, портосистемных шунтах, диффузных инфильтрационных заболеваниях и диффузной неоплазии;
• увеличение почек с неровным контуром чаще всего встречается при гранулематозном поражении, абсцессах, кистах, поликистозе почек и первичной или метастатической неоплазии;
• уменьшение почек обнаруживается при врожденной гипоплазии или дисплазии почек и при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

3. Кисты почек могут быть единичными или множественными, иногда поражая обе почки, и могут быть наследственными или приобретенными. Ультразвуковые признаки простых кист включают:

• округлый/овоидный контур;
• анэхогенное содержимое;
• гладкие и четко очерченные тонкие стенки с отчетливой границей между стенками;
• выраженное дистальное усиление эхосигнала.

У собак единичные кисты в почках могут быть результатом хронического нефрита. Множественные кистозные структуры в почках молодых собак могут быть следствием ювенильной нефропатии. И, наконец, у нескольких пород собак описан наследственный поликистоз почек (диагностический критерий – выявление 3 и более кист в одной или в обеих почках). Например, у бультерьеров, вест-хайленд-уайт-терьеров, керн-терьеров, стаффордширских бультерьеров.

4. Солидные массы – плотные образования в почках. Как правило, неопластиеские. Могут выглядеть гипоэхогенными, изоэхогенными, гиперэхогенными или иметь смешанный характер.

5. Солидно-кистозные образования. Многие очаги в почках имеют смешанную ультразвуковую структуру, т.е. они могут содержать анэхогенные, гипоэхогенные и гиперэхогенные компоненты.

Анэхогенные и гипоэхогенные части представляют области кровоизлияния или некроза, которые сонографисты иногда называют кистозными структурами (несмотря на то, что их внешний вид не похож на настоящие кисты). Большая часть образований содержит эти кистозные компоненты.

Однородные составляющие представляют меньший процент образования и обычно кажутся изоэхогенными или гиперэхогенными по сравнению с нормальной тканью почек.

Гиперэхогенные участки с нечетким артефактом акустического затемнения могут также возникать, если присутствуют газообразующие организмы. Дистальное акустическое усиление может наблюдаться при некоторых неоднородных образованиях, но усиление не так заметно, как у настоящих кист.

Образования со смешанной структурой могут быть гематомами, гранулемами, абсцессами, острыми инфарктами и первичной или метастатической неоплазией. Однако, как описано ранее, инфаркты или новообразования могут также иметь однородную структуру. Диагностика гематом и абсцессов требует сочетания анамнеза и лабораторных исследований.

6. Гиперэхогенная медуллярная полоса может быть при гиперкальциемии, остром канальцевом некрозе (в т.ч. отравлении этиленгликолем), хроническом интерстициальном нефрите, лептоспирозе. Также может отмечаться у здоровых собак.

7. Пиелонефрит может быть односторонним или двусторонним. В легких случаях может не быть никаких отклонений на УЗИ. Однако обычно наблюдается слабое увеличение почек и слабое/умеренное расширение лоханки и мочеточника. Это может произойти из-за бактериальных эндотоксинов, влияющих на перистальтику мочеточника.

При хроническом пиелонефрите отмечаются дилатация и деформация собирательной системы, уменьшение размеров почек, повышение эхогенности почек, сглаженная кортико-медуллярная дифференциация и неровный контур почек. Расширение мочеточника также присутствует в большинстве случаев. При достаточном расширении мочеточник может быть прослежен до мочевого пузыря или распознан вблизи его впадения в мочевой пузырь.

8. Гидронефроз – это расширение собирательной системы почки, вторичное к обструкции. Обструкция мочеточника может вызывать гораздо более выраженное расширение мочеточника и лоханки, чем полиурия или инфекция.

Спустя несколько месяцев полной обструкции остается только тонкий ободок ткани почки вокруг выраженно расширенной лоханки. Визуализируется несколько характерных эхогенных линейных полос, идущих от ворот к капсуле.

Гидронефроз может прогрессировать до пионефроза, вызванного застоем мочи и последующей инфекцией. Он представляет собой скопление слущенного уротелия и воспалительных клеток внутри гидронефрозной почки или мочеточника. Ультразвуковые признаки включают гиперэхогенное содержимое собирательной системы, выпот и перитонит в забрюшинном пространстве. Пионефроз следует отличать от гидронефроза из-за риска осложнений, связанных с инфекцией.

При диагностировании гидронефроза необходимо провести поиск сопутствующего расширенного мочеточника от почки до мочевого пузыря. Помимо обструкции мочеточника уретеролитом, ятрогенной обструкции при лигировании мочеточника во время овариоэктомии, у собак часто обструкцию мочеточника вызывает опухоль мочевого пузыря, уретры или простаты, вовлекающая область треугольника мочевого пузыря.

9. Конкременты почек или мочеточников обычно представляют собой гиперэхогенные структуры с выраженной акустической тенью при исследовании почек или мочеточников. Расположение конкрементов также можно оценить при рентгенологическом исследовании.

Изображения 1,2. Нефролиты, минерализация стенок почечных лоханок у собаки с ХБП

Газ в лоханке почки или мочеточнике может также создавать гиперэхогенные очаги с тенью.

Выраженная пиелоэктазия может быть при нарушении анатомического строения МВП, в частности, при эктопии мочеточников. Это может привести к изменению структуры и функции почки вследствие нарушения оттока мочи.

Видео 3–6. Односторонняя интрамуральная эктопия мочеточника у молодой собаки

Видео 7. Собака с ХБП 2 стадии, ХБП протекает бессимптомно

Изображения 3–5, описание ниже

Левая почка	Правая почка
Длина 4,2 см; Контуры ровные, четкие; Эхогенность паренхимы в пределах нормы, кортико-медуллярная дифференциация сохранена; Структура неоднородная структура коркового слоя; Лоханка незначительно расширена до 1 мм; Конкременты не визуализируются	Длина 4,5 см; Контуры ровные, четкие; Эхогенность паренхимы в пределах нормы, кортико-медуллярная дифференциация сохранена; Структура неоднородная структура коркового слоя; Лоханка не расширена; Конкременты не визуализируются

Хроническая болезнь почек 2 стадии без протеинурии являлась случайной находкой и была выявлена у собаки весом 6 кг в 10-летнем возрасте в ходе скринингового обследования.

Замедление течения ХБП

Терапия на ранних стадиях ХБП (1–2 стадиях) чаще всего заключается в замедлении течения болезни и в основном направлена на коррекцию протеинурии, гипертензии и гиперфосфатемии, если они есть. На 3–4 стадиях ХБП может требоваться гораздо более развернутая терапия в связи с появлением различных симптомов.

Список самых частых проблем, с которыми можно столкнуться при ХБП у собак:

• полидипсия, полиурия;
• дегидратация;
• протеинурия;
• потеря массы тела;
• гипорексия – вплоть до анорексии;
• тошнота, рвота;
• уремический гастрит;
• артериальная гипертензия;
• анемия нормоцитарная нормохромная;
• гиперфосфатемия;
• гипокалиемия;
• гиперкалиемия;
• гиперкальциемия;
• гипокальциемия.

Соответственно, для продления жизни пациентов необходимо как при каждом плановом обращении в клинику, так и в случае ухудшения общего состояния проводить полноценный клинический осмотр, в т.ч. взвешивание, тонометрию, оценивать основные анализы крови и мочи.

Протеинурия

Ренальная протеинурия может быть следствием:

• нефропатии с потерей белка;
• интерстициального нефрита;
• пиелонефрита;
• тяжелой ХБП;
• канальцевого поражения;
• некоторых опухолей почек.

Нефропатии с потерей белка – группа болезней, связанных с первичным поражением почечного клубочка. В группе этих болезней различают:

• иммуноопосредованные гломерулонефриты;
• наследственные гломерулопатии;
• отложение амилоида в гломерулах;
• гломерулосклероз.

При нефропатиях с потерей белка важно попытаться выявить основное заболевание, которое привело к развитию патологии, и начать его терапию. Ведь если у собаки возник гломерулонефрит вторично к заражению Babesia gibsoni, необходимо проводить не только нефропротективную терапию, но и справиться с паразитарной инвазией.

К сожалению, степень протеинурии (уровень СБК) не позволяет дифференцировать между собой вышеперечисленные причины протеинурии. В этом может помочь клиническая картина, знание породных особенностей собаки, в некоторой степени – УЗИ-картина. Однако окончательный диагноз можно поставить, исследовав биоптаты почек. Увы, в РФ в данный момент доступна только световая микроскопия для исследования гистосрезов почек, что не позволяет подтвердить ряд диагнозов.

Цель терапии при протеинурии – добиться соотношения белка/креатинина в моче ниже 0,5 или, как минимум, снижения уровня СБК на 50% и более без снижения уровня альбумина в крови.

Влияя на гемодинамику в почке, можно уменьшить протеинурию. Замедлить кровоток в почечном клубочке, уменьшить внутриклубочковое давление мы можем с помощью препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА).

Препарат	Группа	Начальная доза, мг/кг/сутки	Максимальная доза, мг/кг/сутки
Телмисартан	БРА	0,5–1	2 (редко до 3 мг/кг/сутки, разделенные на 2 приема)
Беназеприл	ИАПФ	0,25–0,5	2 (можно делить на 2 приема)
Эналаприл	ИАПФ	0,25–0,5	2 (можно делить на 2 приема)
Рамиприл	ИАПФ	0,125	0,5

На фоне терапии препаратами из группы БРА или иАПФ важно контролировать уровень азотемии (уже через 1 неделю после начала терапии) и не допускать ее повышение более чем на 30%. Также необходимо контролировать уровень калия в крови, т.к. есть риск развития гиперкалиемии.

ИАПФ и БРА можно назначать пациентам с нормальным артериальным давлением, однако его необходимо контролировать на фоне лечения. Гипотензия также приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

У пациентов с дегидратацией ИАПФ и БРА с большей вероятностью могут привести к росту азотемии. Соответственно, данные препараты мы назначаем только стабильным гидратированным пациентам.

Несмотря на многие положительные эффекты ИАПФ и БРА, их необходимо с большой осторожностью назначать пациентам с ХБП на поздних 3 и 4 стадиях.

Прием любого из препаратов начинают с минимальной дозы. В случае стойкой протеинурии доза может постепенно повышаться на 25–50% каждые 2–4 недели (при контроле общего состояния, уровня креатинина, мочевины, калия, артериального давления на каждом этапе).

Антиагреганты применяются при постоянной протеинурии. Собакам с протеинурией и уровнем альбумина в крови менее 20 г/л назначаем сразу, т.к. у пациентов с гломерулопатиями высокий риск развития тромбоэмболии.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) 1–5 мг/кг 1 р/сутки или Клопидогрель (плавикс, зилт) 1,1 мг/кг 1 р/день.

Диетический рацион, например, PRO PLAN® VETERINARY DIETS NF RENAL FUNCTION, актуален в следующих ситуациях:

• При наличии азотемии. Корм не может восстановить утерянные нефроны, однако состав корма способствует уменьшению образования уремических токсинов, с выведением которых почки больше не справляются. Это облегчает клиническое течение болезни.
• При выраженной гиперфосфатемии. Почки не могут выводить избыток солей фосфора. Это ведет ко вторичной проблеме – усиленной выработке гормона паращитовидной железы, что, в свою очередь, запускает ряд процессов, приводящих и к снижению минеральной плотности костей, и к ускорению фиброзирования почек. Успешный контроль гиперфосфатемии продлевает жизнь собакам с ХБП.
• Протеинурия, связанная с гломерулопатиями. Чем больше белка поступает вместе с рационом, тем выше темпы потерь альбумина и сходных по молекулярной массе белков через гломерулярный барьер. Нефроны не приспособлены для прохождения большого количества белковых молекул через проксимальные канальцы. Соответственно, их гибель ускоряется при кормлении больных собак рационом с обычным содержанием протеина.

Изображение 6. Нефрон

Как еще помочь собакам с ХБП?

Контролировать уровень фосфора мы можем с помощью рациона. Однако, на 3–4 стадии ХБП только рациона с ограничением поступления фосфора зачастую недостаточно. Часто пациентам требуются препараты, препятствующие усвоению фосфора из кишечника. Согласно рекомендациям IRIS, уровень фосфора в крови необходимо удерживать в следующих диапазонах:

Стадия ХБП	Целевой уровень фосфора в крови собак и кошек
2 стадия	0,9–1,5 ммоль/л
3 стадия	0,9–1,6 ммоль/л
4 стадия	0,9–1,9 ммоль/л

Препараты для связывания фосфора (фосфат-биндеры) дают вместе с кормом или в течение часа после кормления. Суточную дозу препарата делят на число основных кормлений. Снижение сывороточного фосфора может занимать 4–8 недель.

Чаще всего мы применяем препараты алюминия и соединения кальция:

• Гидроокись алюминия до 90–100 мг/кг/сутки. Препарат подходит для длительного приема. Необходимо учитывать, что он снижает доступность многих других пероральных препаратов и обладает токсичностью при превышении дозы.
• Хелатные соединения (карбонат кальция, ацетат кальция) – до 90 мг/кг/сутки. Препараты кальция необходимо применять под контролем уровня ионизированного кальция в крови.

Реже рекомендуем другие фосфат-биндеры. Это связано с их ограниченной доступностью и высокой стоимостью:

• Севеламера гидрохлорид 50–150 мг/кг/сутки;
• Карбонат лантана 50–100 мг/кг/сутки.

Гипокалиемия

У собак с ХБП может развиться гипокалиемия. Для коррекции гипокалиемии в момент декомпенсации, тяжелой гипокалиемии препараты калия вводятся внутривенно в виде инфузии с постоянной скоростью в клинике. Стабильным пациентам предпочтительно давать препараты глюконата калия 0,5 мЭкв/кг 1–2 раза в день или цитрата калия от 15 мг/кг 2 раза в день, если они доступны.

Возможно применение медицинских препаратов для возмещения дефицита калия, таких как аспаркам, панангин. Дозировки эмпирические, обычно начинаем давать препарат собакам мелких пород по ¼ таблетки 2 раза в день, после кормления. Собакам крупных пород – по 1 таблетке 2 раза в день, после кормления. Через 3–7 дней пересматриваем уровень сывороточного калия, далее доза титруется по эффекту.

Необходимо учитывать, что собаки с большей вероятностью чем кошки могут развить гиперкалиемию на фоне ХБП. В этом случае потребуется отмена добавок калия, если они ранее применялись, и пересмотр содержания калия в рационе. Наконец, если пациент вынужден принимать препараты, способствующие накоплению калия в сыворотке крови, может потребоваться снижение их доз или замена препаратов. Наиболее распространенные препараты, способные привести к росту сывороточного калия:

• антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (телмисартан);
• иАПФ (эналаприл, беназеприл).

Гипертензия

Гипертензия часто развивается у собак с ХБП на любой стадии. Гипертензия ускоряет повреждение нефронов. Артериальное давление определяют в ходе тонометрии. Офтальмоскопия также позволяет выявить признаки гипертензии.

Задача врача регулярно контролировать давление у пациента с ХБП, учитывая возможные погрешности измерения. Стабильным пациентам с ХБП рекомендуется рутинное измерение артериального давления каждые 3–6 месяцев. Нестабильным пациентам тонометрия проводится при каждом обращении в клинику. Цель – поддерживать систолическое артериальное давление в диапазоне 120–160 мм.рт.ст.

Препаратом выбора при гипертензии для нестабильных пациентов является амлодипин. Препарат назначают пациентам, которым нужно достичь быстрой стабилизации артериального давления. Например, животным с поражением ЦНС или глаз на фоне артериальной гипертензии, пациентам с систолическим давлением >180 мм.рт.ст.

Доза амлодипина подбирается по эффекту. Рекомендованные дозы: 0,1–0,5 мг/кг в сутки. По неопубликованным данным при сохранении гипертензии допустимо применение амлодипина в дозе до 0,6–1 мг/кг в сутки. Если возникла необходимость применять амлодипин в высокой дозе, то суточную дозу делят на 2–3 приема в течение дня.

Для гидратированных стабильных пациентов с 1–3 стадией ХБП с умеренной артериальной гипертензией (160–180 мм.рт.ст.) рекомендовано использование ингибиторов РААС. Т.е. тех препаратов, которые влияют на причину повышения системного артериального давления. Препараты выбора – телмисартан или беназеприл.

Не рекомендовано рутинное совместное применение БРА (телмисартана) и любых препаратов из группы иАПФ (беназеприла, эналаприла, рамиприла).

Совместное применение амлодипина и либо БРА, либо одного из препаратов группы иАПФ, возможно.

Чтобы снижение давления происходило безопасно для пациента и не привело к гипоперфузии жизненно важных органов, возвращение к оптимальным значениям проводится постепенно: не более чем на 10% от исходного в первый час и не более чем на 15% в следующие несколько часов.

Дегидратация

Пациенты с 3–4 стадией ХБП часто страдают из-за дегидратации. Их потери жидкости на фоне полиурии зачастую превышают поступление воды в организм. Предпочтительно, чтобы пациент получал необходимый объем жидкости энтерально. С этой целью мы переводим животных на влажный рацион, если это возможно.

Тяжелую дегидратацию нужно корректировать в условиях стационара введением соответствующего солевого раствора в виде инфузии с постоянной скоростью. В дальнейшем, если поступления жидкости через кишечник недостаточно, нужно обсудить с владельцем возможность проведения подкожных инфузий солевых растворов дома на регулярной основе. Чаще всего рекомендуют буферные растворы (рингера-лактат, стерофундин, йоностерил) в дозе 20–40 мл/кг/день.

Возможно введение раствора рингера для регидратации пациентов в домашних условиях. Режим введения раствора выбирается в зависимости от самочувствия животного, и это может быть введение раз в 24–72 часа.

Анемия

По мере прогрессирования болезни почек снижается выработка эритропоэтина почками, происходит укорочение срока жизни эритроцитов и снижение функции красного костного мозга из-за присутствия в крови большого количества токсинов. Могут быть потери крови в связи с воспалением желудочно-кишечного тракта. Вследствие анемии бледнеют слизистые и кожные покровы, появляется заторможенность, при тяжелой анемии – тахипноэ и тахикардия. У животных с анемией может появиться желание есть несъедобные предметы или лизать каменные, бетонные поверхности в связи с искажением вкуса.

Традиционно для заместительной терапии анемии при ХБП применяется эритропоэтин-альфа. Сейчас есть также возможность назначать дарбэпоэтин, который с меньшей вероятностью спровоцирует появлением антител как против своего эритропоэтина, так и экзогенного.

При уровне гематокрита 22% и ниже, необходимо начинать заместительную терапию эритропоэтином. У дегратированных пациентов с ранее диагностированной ХБП 3-4 стадии можно рассматривать заместительную терапию дарбэпоэтином уже при гематокрите 25%. Это связано с тем, что гипоксия оказывает негативный эффект на течение болезни почек. А использование дарбэпоэтина связано с меньшим риском развития побочных эффектов, нежели чем у эритропоэтина-альфа.

Нужно также помнить, что у дегидратированных пациентов развивается гемоконцентрация. Т.е. анализы крови не отражают истинный уровень гематокрита. И когда пациент получит необходимый ему объем жидкости, гематокрит может существенно снизиться. Внутривенную инфузионную терапию таким пациентам нужно проводить при контроле уровня гематокрита.

Стартовые дозы препаратов для заместительной терапии: дарбэпоэтин 1 мкг/кг п/к 1 раз в неделю или эритропоэтин-альфа в дозе 100–150 ед/кг 3 раза в неделю.

Первый регенераторный ответ после начала введения одного из препаратов ожидается только через неделю. Поэтому, в случае тяжелой анемии, гиповолемии необходимо переливание эритроцитарной массы или цельной донорской крови.

Одновременно с одним из стимуляторов эритропоэза вводим железа декстран (например, феррум-лек) 10–20 мг/кг в/м 1 раз в 3 недели. Если разовый объем препарата железа слишком большой для крупной собаки, то дозировку можно изменить. Например, вводить препарат железа декстран в дозе 5 мг/кг 1 раз в неделю.

Применение препаратов железа внутрь может провоцировать рвоту, отказ от еды, появление жидкого темного стула у некоторых пациентов. Если у собаки сохранен аппетит и хорошая переносимость пероральных препаратов железа, то можно назначать их вместо инъекционного железа. Препараты железа сульфата (II) в дозе 10–15 мг/кг/сутки, суточная дозировка делится на 2–3 приема. Препараты железа требуются до достижения целевого гематокрита. Пациентам с сохраненным аппетитом, без потерь крови через десны, желудочно-кишечный тракт, постоянный прием железа как правило не требуется.

Целевой уровень гематокрита 30–35%. По его достижению мы не отменяем применение одного из стимуляторов эритропоэза, а продолжаем либо в уменьшенной в 2 раза дозировке, либо с увеличением интервала введения.

Например, мы начали вводить дарбэпоэтин в дозе 1 мкг/кг 1 раз в неделю. Достигли гематокрита 30%. Перешли на введение препарата 0,5 мкг/кг раз в неделю. Либо 1 мкг/кг раз в 2 недели.

Или начали вводить эритропоэтин-альфа в дозе 100 ед/кг раз в 3 дня. Перешли на дозировку 50 ед/кг раз в 3 дня после стабилизации уровня гематокрита.

Продолжаем терапию с обязательным последующим контролем гематокрита раз в 2–4 недели.

Полная отмена стимуляторов эритропоэза при ХБП 3–4 стадии редко бывает возможна. Но это возможно после эпизода ОПП или после перенесенной декомпенсации ХБП.

Раздражение рвотного центра

Уремические токсины на 3–4 стадии ХБП часто приводят к раздражению рвотного центра. Это может способствовать развитию тошноты, рвоты. И, как следствие, к отказу от корма. Поэтому, в качестве симптоматической терапии часто рекомендован прием антиэметиков:

• Маропитант 1 мг/кг п/к или медленно в/в 1 раз в день 5 дней. Возможно постоянное применение. Описаны режимы введения по 5 дней с 2-дневным перерывом. И введение 3 раза в неделю. Как правило, препарат хорошо переносится при длительном применении;
• Ондансетрон 0,2–0,4 мг/кг каждые 8–12 часов п/к, в/в;
• Метоклопрамид 0,2–0,4 мг/кг п/к, в/м, в/в.

Внимание: маропитант, ондансетрон, домперидон, метоклопрамид у собак с MDR1 мутацией могут приводить к чрезмерному угнетению ЦНС!

Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз часто развивается на 3–4 стадии ХБП. Поэтому для регидратации предпочтительно использовать буферные солевые растворы.

Ощелачивающие агенты добавляют в промышленные диеты, например кальция карбонат.

Пациентам в среднетяжелом и тяжелом состоянии, если возможно, проводим определение уровня газов крови. Если уровень бикарбоната в крови или общего СО2 ниже 16 ммоль/л, необходима коррекция. Источником бикарбоната может быть цитрат калия в дозе от 15 мг/кг 2 раза в день. Бикарбонат натрия может применяться внутрь в дозе 8–12 мг/кг 2 раза в день, однако его сложно дозировать, и он имеет неприятный вкус.

Гипорексия, анорексия

Животные с ХБП часто страдают от дефицита массы тела. Пациентов необходимо регулярно взвешивать и следить за достаточным поступлением калорий.

Гипорексия или анорексия могут быть связаны с дегидратацией, электролитными нарушениями, гингивостоматитом, рвотой или тошнотой.

Если эти проблемы разрешены, а аппетит не появляется, пытаемся повысить привлекательность корма:

• влажный корм подогреваем;
• добавляем аттрактанты в корм, в т.ч. пробиотик PRO PLAN® FortiFlora®;
• предлагаем повседневный ароматный корм.

Далее пробуем стимуляторы аппетита, например, миртазапин в дозе 0,6–1 мг/кг 1 раз в 48 часов 2–3 недели. К сожалению, эффективность миртазапина у собак вариабельна.

В качестве стимулятора аппетита собакам также можно использовать агонист грелина – капроморелин (Entyce) в дозе 3 мг/кг 1 раз в сутки. К сожалению, препарат не сертифицирован в РФ.

Важно как можно быстрее наладить энтеральное питание! Временным решением может быть установка назального зонда для кормления. Если самостоятельный аппетит не восстанавливается и принято решение продолжать поддерживающую терапию, устанавливаем пищеводный зонд (эзофагостому). После периода голодания постепенно увеличиваем суточное количество корма, начиная с 25% от рассчитанной потребности в первые 2–3 дня, и далее повышая количество корма на еще 25% каждые 2–3 дня.

Наличие зонда также позволяет выпаивать достаточный объем жидкости и без сопротивления давать большинство лекарств. Правильно установленная эзофагостома не мешает животному есть, если аппетит появляется.

Животным с ХБП часто назначают сорбенты и препараты, меняющие микробный состав кишечника. Эффективность препаратов спорная. Однако, они могут быть необходимы при сопутствующих проблемах. Например, при диарее мы можем назначить препараты лигнина или полимерные адсорбенты. При склонности к констипации – препараты лактулозы, фруктоолигосахаридов, псиллиум, яблочный пектин.

Мониторинг

Мониторинг состояния стабильного пациента должен проводиться на регулярной основе.

Для пациентов на 1–2 стадии ХБП это полный осмотр и обследование (анализы крови, мочи, измерение артериального давления) каждые 3–6 месяцев, УЗИ органов брюшной полости минимум 1 раз в год.

Для пациентов на 3 стадии ХБП – осмотр (включая взвешивание) и обследование каждые 2–3 месяца, УЗИ органов брюшной полости 1–2 раза в год.

Пациентов с 4 стадией ХБП нужно осматривать как минимум раз в месяц. Анализы крови и измерение давления проводятся тоже минимум раз в месяц. УЗИ органов брюшной полости – 1–2 раза в год.

При возникновении новых жалоб соответствующее обследование должно быть проведено незамедлительно. Например, при появлении резкого запаха мочи или гематурии нужно сразу исключать инфекцию мочевыделительной системы. При снижении аппетита, появлении рвоты – искать возможные для этого причины (например, развитие гастрита или лекарственную непереносимость).

Продолжительность жизни пациентов с ХБП значительно варьируется в зависимости от того, на какой стадии выявлена болезнь и какие сопутствующие проблемы имеет пациент.

Список литературы

1. https://iris-kidney.com
2. http://www.acvim.org/
3. CANINE CHRONIC KIDNEY DISEASE Current Diagnostics & Goals for Long-Term Management JD Foster, VMD, Diplomate ACVIM
4. Perini-Perera Sofía, Del-Ángel-Caraza Javier, Pérez-Sánchez Alicia Pamela, Quijano-Hernández Israel Alejandro, Recillas-Morales Sergio Evaluation of Chronic Kidney Disease Progression in Dogs With Therapeutic Management of Risk Factors Frontiers in Veterinary Science VOLUME 8 YEAR 2021
5. Dunaevich A, Chen H, Musseri D, Kuzi S, Mazaki-Tovi M, Aroch I, Segev G. Acute on chronic kidney disease in dogs: Etiology, clinical and clinicopathologic findings, prognostic markers, and survival. J Vet Intern Med. 2020 Nov;34(6):2507-2515. doi: 10.1111/jvim.15931. Epub 2020 Oct 12. PMID: 33044036; PMCID: PMC7694831
6. Lourenço BN, Coleman AE, Brown SA, Schmiedt CW, Parkanzky MC, Creevy KE. Efficacy of telmisartan for the treatment of persistent renal proteinuria in dogs: A double-masked, randomized clinical trial. J Vet Intern Med. 2020 Nov;34(6):2478-2496. doi: 10.1111/jvim.15958. Epub 2020 Nov 9. Erratum in: J Vet Intern Med. 2021 May;35(3):1633. PMID: 33165969; PMCID: PMC7694823.
7. Brown SA. Management of chronic kidney disease In: Elliott J, Grauer G, eds. BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology. 2nd ed. Gloucester, England: British Small Animal Veterinary Association; 2007:223‐230