Энтеропатия с потерей белка: начало конца?

Энтеропатия с потерей белка: начало конца?

Профессор
Государственный университет Луизианы
Школа ветеринарной медицины
Кафедра ветеринарных клинических наук
Батон-Руж, Лос-Анджелес
Электронная почта: fgaschen@lsu.edu

Список сокращений
ЖК: желудочно-кишечный
ВЗК: воспалительное заболевание кишечника
КЛ: кишечная лимфангиэктазия
ЭПБ: энтеропатия с потерей белка
НПБ: нефропатия с потерей белка

Резюме

Кишечные потери белка являются признаком нарушения пищеварительной функции, нередко в результате тяжелых острых или хронических воспалительных поражений ЖКТ или вследствие нарушений всасывания желчи и кишечного лимфотока. Раннее распознавание синдрома и выявление его причины имеют важное значение. Необходим системный диагностический подход для исключения других причин гипопротеинемии и выявления основного кишечного заболевания. Значимая гипоальбуминемия (сывороточный альбумин <20 г/л) была идентифицирована как негативный прогностический фактор для хронических идиопатических энтеропатий у собаки. Лечение белковой энтеропатии направлено на оптимизацию рациона питания и устранение основного кишечного заболевания. Активная поддержка онкотического давления может потребоваться у животных с тяжелой пангипопротеинемией.

Задачи

  • Описать системный диагностический подход для подтверждения потери белка в кишечнике и определения причины проблемы.

  • Рассмотреть основные причины энтеропатии с потерей белка (ЭПБ) у собак.

  • Обеспечить обновленные варианты терапии и обсудить прогноз различных ЭПБ.

Введение

Потеря белка в кишечнике является признаком нарушения пищеварительной функции, которое может быть вызвано тяжелыми острыми или хроническими воспалительными поражениями или нарушений всасывания желчи и кишечного лимфотока. В то время как точные механизмы, приводящие к потере кишечного белка, не были установлены у собак, три основные причины ЭПБ, обоснованные у людей, вероятно, также применимы к собакам. Потеря белка может быть результатом: 1) эрозивного или язвенного поражения слизистой оболочки, вызывающие вторичную экссудацию белков; 2) лимфатическая дисфункция, приводящая к вытеканию лимфы, богатой протеином, в просвет кишечника; и/или 3) изменения слизистой оболочки, сопровождающиеся повреждением слизистого барьера с развитием аномальной проницаемости и потерей белка.1

Эта статья будет посвящена хроническим кишечным расстройствам, приводящим к потере белка в кишечнике. ЭПБ гораздо меньше распространена у кошек. У собак она часто представляет собой тяжелую хроническую идиопатическую воспалительную энтеропатию, ассоциированную с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), или в сочетании с идиопатической лимфангиэктазией кишечника у конкретных пород.

Диагностический подход

У собак с ЭПБ часто отмечаются клинические признаки, характерные для хронической рецидивирующей тонкокишечной диареи с возможной рвотой. В тяжелых случаях может наблюдаться дизрексия/анорексия и питательная недостаточность с признаками мальабсорбции и потерей веса. Однако, выраженная кишечная потеря протеина и гипоальбуминемия могут также развиться без явных эпизодов диареи. У некоторых собак гипоальбуминемия нередко обнаруживается случайно во время регулярных плановых обследований. При наличии выраженной гипоальбуминемии (сывороточный альбумин <20 г/л, часто ≤ 15 г/л) основная жалоба может быть связана с признаками, свидетельствующими о значительном снижении онкотического давления (выпот в полости, отеки подкожной клетчатки).

Первая диагностическая задача состоит в установлении причины потери белка. В связи с этим должны быть проведены минимальные диагностические исследования (общий клинический анализ крови, биохимический профиль сыворотки крови, общий анализ мочи). Необходимо исключить ренальную потерю белка (результаты анализа мочи, соотношение белок/креатинин в моче), а также нарушение функции печени (уровень постпрандиальных сывороточных желчных кислот - уровень желчных кислот после приема пищи). Кроме того, потеря белка может быть связана с поступлением белков в «третье» (интерстициальное) пространство (например, при васкулитах). Как правило, ЭПБ ассоциируется с гипопротеинемией из-за неселективной потери белка. Гипоальбуминемия с нормальной или повышенной концентрацией сывороточных глобулинов свидетельствует о потере белка вследствие нефропатии или, возможно, при дисфункции печени. Хотя эти эмпирические правила полезны при использовании на практике, на них не следует слепо полагаться, поскольку существует множество исключений. Так у собаки с выраженным системным воспалением (например, гистоплазмоз) может наблюдаться гипоальбуминемия и гиперглобулинемия. Другие общие отклонения у собак с ЭПБ включают гипохолестеринемию, гипокальциемию (полного и ионизированного), гипомагниемию и лимфопению.

После того, как была подтверждена потеря белка через желудочно-кишечный тракт, дальнейшее обследование должно включать УЗИ брюшной полости с акцентом на стенку кишечника, в частности толщину и слоистость стенок. Гиперэхогенные борозды в толще слизистой оболочки часто наблюдаются, а если быть точными, появляются, у собак с ЭПБ (Рис. 1). Есть предположение, что они могут представлять собой расширенные лимфатические микрососуды ворсинок слизистой кишечника, но также могут появляться вследствие расширения кишечных крипт, что часто отмечается при ЭПБ, но возможны и другие механизмы. Бороздки не следует путать с гиперэхогенной зернистостью слизистой оболочки, которая является неспецифическим признаком воспаления.


Рисунок 1. Отклонения при УЗ-исследовании 5-ти летнего кастрированного йоркширского терьера с лимфангиэктазией и поражением крипт. Отмечается присутствие свободного абдоминального выпота (асцит) между органами. Визуализируется кишечная петля в продольной проекции. Отмечается нарушение слоистости стенки кишечника, отмечаются гиперэхогенные бороздки, проходящие поперек гипоэхогенного слизистого слоя. Обнаружение таких бороздок достоверно свидетельствует о наличии ЭПБ у собак.

Однако окончательный диагноз зависит исключительно от результатов гистопатологического анализа материала, полученного при биопсии кишечника методом эндоскопии или диагностической лапаротомии. Собаки с тяжелой гипоальбуминемией являются плохими кандидатами на общую анестезию, и иногда предпочтительно избежать общего наркоза у таких животных, принимая во внимание чрезмерные анестезиологические риски, и отложить эндоскопию или операцию. Кроме того, многие собаки с ЭПБ имеют бикавитарный выпот (в брюшной и грудной полости), поэтому рекомендуется проведение рентгенографии грудной клетки в качестве скрининг-исследования на наличие грудного выпота, что может представлять дополнительный анестезиологический риск. Синтетические (гидроксиэтилированные крахмалы) и природные коллоиды (растворы альбумина плазмы человека или собаки) эффективны для быстрого повышения онкотического давления в критических случаях. Несмотря на риск анафилактической реакции или других осложнений, медленная инфузия 5% раствора человеческого альбумина в дозе 2 мл/кг/ч в течение 10 часов на протяжении суток (общий суточный объем 20 мл/кг/сут) носит результативный характер для частичного восстановления концентрации сывороточного альбумина с целью минимизации рисков общей анестезии.3

Выбор относительно более предпочтительного метода забора биопсии зависит от множества факторов, таких как наличие оборудования и хирургических или эндоскопических навыков ветеринарного специалиста. Преимущества хирургического исследования (диагностической лапаротомии) заключаются в возможности для забора проб из нескольких участков тонкого кишечника и получения образца во всю толщину стенки. Хирургическое иссечение биопсий кишечника проводить не рекомендуется, тем более, что эта процедура имеет большие риски у животных с гипоальбуминемией,4 хотя в некоторых случаях может быть выполнена с осторожностью (с использованием серозных патчей). Эндоскопия является минимально инвазивным методом для получения биопсии, но ограничивается слизистой оболочкой, при этом для получения качественного образца необходимы хорошие эндоскопические навыки. Тем не менее, преимущество метода заключается в хорошей визуализации слизистой оболочки, что позволяет проводить целенаправленный отбор проб из пораженных участков слизистой (Рис. 2).5 Согласно общепринятым методикам, обследовали только двенадцатиперстную кишку. Недавние исследования убедительно показали, что важное значение имеет забор биопсии как из двенадцатиперстной, так и подвздошной кишки, так как распределение поражений стенки может быть нерегулярным, а тяжелые поражения подвздошной кишки могут отмечаться у собаки с незначительными изменениями стенки двенадцатиперстной кишки или их отсутствием.5 Эта дополнительная процедура по забору биопсии из подвздошной кишки может продлить время анестезии, так как она проводится посредством колоноскопии для интубирования подвздошной кишки или сбора биопсий слизистой оболочки, пропуская эндоскопические щипцы через илео-цекальный сфинктер. Однако, возможность более точной диагностики превышает недостатки этой длительной процедуры.


Рисунок 2. Внешний вид слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании у стерилизованной 4-х летней самки йоркширского терьера с ЭПБ вследствие кишечной лимфангиэктазией. Множественные «папулы», которые предположительно представляют собой увеличенные ворсинки кишки в результате расширенных лимфатических капилляров.

Дифференциальный диагноз

Заболевания, наиболее часто сопровождающие ЭПБ, включают кишечные лимфангиэктазии,1,6 ВЗК,1,7 и хронические энтеропатии, характеризующиеся выраженными структурными изменениям слизистой оболочки, такие как дилатация крипт тонкого кишечника.1,8 Кроме того, лимфома ЖК тракта,9 и кишечный гистоплазмоз10 нередко вызывают ЭПБ.

Кишечная лимфангиэктазия (КЛ): в исследованиях показано, что к первичной КЛ склонны следующие породы: йоркширские терьеры, китайские шарпеи, мальтийские болонки, норвежские лундехунды и ротвейлеры (в Европе).1,6,11,12 Патогенез первичной КЛ до сих пор плохо изучен. Она развивается в результате затрудненного тока лимфы внутри кишечной стенки, который предположительно может быть вызван аномальным лимфангиогенезом лимфатической системы кишечника. Однако, приобретенная обструкция здорового лимфатического сосудистого русла, по-видимому, является более распространенной причиной появления гранулем, связанного с просачиванием лимфы, которая сдавливает кишечные лимфоузлы и/или кишечные лимфатические сосуды. Вторичная КЛ обычно ассоциируется с выраженным воспалением слизистой оболочки кишечника (например, ВЗК, грибковая инфекция) или неоплазией (лимфома ЖКТ). Гистопатологические изменения слизистой включают дилатацию лимфатических капилляров в ворсинках слизистой оболочки (Рис. 3) и наличие глубоко расположенных перилимфатических гранулем, это лучше видно на биоптатах, взятых через всю толщину стенки. Лимфатические капилляры имеют существенное значение для поглощения жиров, а их обструкция приводит к сильному расширению и разрыву. Из поврежденных лимфатических микрокапилляров содержимое, богатое жирами и белками, попадает в просвет кишечника.


Рисунок 3. Та же собака, что и на рисунке 2. Гистологический срез биопсийного образца слизистой двенадцатиперстной кишки. Виден расширенный лимфатический капилляр, который привел к увеличению ворсинки (окраска гематоксилин-эозином).

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): детальный обзор этой группы заболеваний выходит за рамки данного сообщения. Термин ВЗК описывает "группу хронических энтеропатий, характеризующихся персистирующими или рецидивирующими признаками желудочно-кишечного (ЖКТ) расстройства и воспаления ЖКТ.7 Воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке ЖКТ, может привести к потере белка как вследствие снижения всасывания питательных веществ, так и нарушения целостности слизистого барьера кишечника с поступлением белков в просвет кишечника.

ЭПБ у мягкошерстных пшеничных терьеров является специфической формой ВЗК, поражающей эту породу во всем мире. При этом у 50% собак ЭПБ и почечная потеря белка (ППБ) развиваются одновременно. Поражения слизистой оболочки могут носить тяжелый характер и включают воспалительную инфильтрацию, расширенные лимфатических микрокапилляров и глубоко расположенный кишечный лимфангит. Пока до конца не изучен патогенез данных изменений, но установлено наличие реакций гиперчувствительности, в эпизодах, вызванных специфическими белками.13,14

Заболевание крипт: с тех пор, как Уиллард впервые сообщил о шести собаках с дилатацией крипт 12 лет назад,8 расширение крипт и их некроз часто ассоциировались с ЭПБ.12,15 Расширенные крипты - это структурные изменения слизистой оболочки, которые часто наблюдаются у собак с ВЗК И КЛ (Рис.4). Однако в некоторых случаях расширение крипт и абсцессы могут быть единственными поражениями слизистой, обнаруживаемые у собак с ЭПБ. В недавно проведенном исследовании на 58-ми собаках с хроническими энтеропатиями, группа авторов показала, что собаки с гистологически установленными абсцессами крипт тонкого кишечника, вероятно, в большей степени страдают гипоальбуминемией вследствие ЭПБ, чем собаки без подобных поражений слизистой, при этом у них отмечены изменения стенки кишечника при УЗ-исследовании, а также более тяжелые клинические симптомы.


Рисунок 4. Гистопатологический срез двенадцатиперстной кишки собаки с ЭПБ. Отмечаются дебатированные крипты со слизью, клеточным мусором и нейтрофилами (абсцесс крипты). Любезно предоставлен д-ром N.Wakamatsu, LSU (окраска гематоксилин-эозином, 20х объектив).

Терапия

Двумя основными компонентами в лечении у собак с ЭПБ являются изменение рациона и контроль воспалительного процесса.

Диета: собаки с ЭПБ находятся в катаболическом состоянии, поэтому им необходимо адекватное питание. В настоящее время нет опубликованных исследований, критически оценивающих аспекты кормления собак с ЭПБ; однако имеется большой клинический опыт. У собак с первичной идиопатической КЛ изменение рациона базируется на кормление гастроинтестинальными диетами с низким или очень низким содержанием жира (10-15 % от сухого вещества) для предотвращения дальнейшего расширения и разрыва лимфатического микрокапилляра. Кроме того, рацион должен включать легко доступный диетический белок и иметь низкое содержание сырой клетчатки. В то время как лекарственная терапия может проводится в течение нескольких месяцев (см. ниже), а затем быть прекращена в некоторых случаях, диетическую терапию, вероятно, лучше сохранять на протяжении всей жизни собаки. У собак с ЭПБ вызванной ВЗК, многие ветеринарные врачи-гастроэнтерологи сообщают об успешном использовании в кормлении эксклюзивной диеты, на основе гидролизованных белков. Новые белковые диеты являются альтернативным подходом.

Поедание диеты является критической проблемой у собак с ЭПБ, особенно у тяжело больных животных с признаками анорексии. Для каждого пациента команда ветеринарных специалистов должна подобрать диету с хорошими вкусовыми качествами. У собак с тяжелыми формами ВЗК и ЭПБ диетическое питание может осуществляться через зонд, чтобы обеспечить организм необходимыми питательными веществами с минимальным риском рецидива болезни.

Контроль воспаления: у собак с первичным КЛ показана противовоспалительная глюкокортикоидная терапия (например, преднизолон в дозе 1 мг/кг/день), и часто необходима для купирования признаков воспаления. Его основной желаемый эффект заключается в уменьшении воспаления, которое связано со вторичным лимфогранулематозом вследствие экссудации лимфы, и в способности восстанавливать необходимый приток лимфы в кишечные лимфатические сосуды. У некоторых собак противовоспалительное лечение может быть постепенно отменено в течение двух-трех месяцев или дольше.

Иммуносупрессивная терапия: иммуносупрессия является основным звеном в лечении тяжелой ВЗК с ЭБП. Однако следует отменить, что хроническая иммуносупрессия может сделать животных более восприимчивыми к развитию тяжелых инфекций после контакта с патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.

Первичный подход к назначению иммуносупрессивной терапии заключается в назначении преднизона или преднизолона , используя следующий протокол: начать с дозы 2 мг/кг каждые 12 часов от 3-х до 5-ти дней, затем уменьшить дозу до 2 мг/кг один раз в день до тех пор, пока состояние собаки значительно улучшиться, и животное станет стабильным. Впоследствии дозу можно уменьшать каждые 2 недели, сначала 1 мг/кг/день, затем 1 мг/кг через день и так далее. Однако, побочные эффекты стероидной терапии могут вызвать недовольство владельца.

Другие кортикостероиды. Будесонид приобрел популярность в лечении ВЗК собак. У людей известно местное действие данного стероида, и первичные превращения протекают при включении его в метаболизм печени. Поэтому системные осложнения, вызванные применением данного стероида, менее вероятны. У собак препарат значительно влияет на гипофизарно-надпочечниковую систему.16 На сегодняшний день использование будесонида у собак или кошек с ВЗК не было глубоко изучено, и доступны только эпизодические сообщения. Кроме того, отсутствуют данные о фармакокинетике препарата, используемого перорально у домашних животных. Рекомендуемые дозы 0,5-3 мг/животное в день (в зависимости от размера собаки). Доза препарата должна быть рассчитана фармацевтом по инструкции для использования у маленьких собак. Одновременное применение с другими глюкокортикоидами не рекомендуется.

Азатиоприн близок к пуриновым основаниям, может быть использован у собак, страдающих ВЗК, но рефрактерных к стериодам, и в тех случаях, когда рецидивы не прекращаются после лечения преднизолоном. Азатиоприн также может быть совмещен с преднизолоном при первичном подходе к лечению тяжелых случаев ВЗК. Азатиоприн обычно хорошо переносится, но обладает побочными эффектами, включающими угнетение костного мозга, гепатотоксичность и панкреатит. Регулярное проведение общего клинического анализа крови и биохимии крови в течение первых недель или месяцев лечения. Начальная доза составляет 2 мг/кг ежедневно в течение трех недель, затем 1-2 мг/кг каждые 48 ч. Для достижения максимального эффекта может потребоваться до трех недель лечения.

Хлорамбуцил является алкилирующим агентом. Он главным образом используется совместно с преднизолоном у кошек с кишечной лимфомой низкой степени злокачественности и рефрактерным ВЗК. В недавнем исследовании, проведенном в Великобритании, сравнивали выживаемость 27 собак с хроническими энтеропатиями и ЭПБ с концентрацией сывороточного альбумина <18 г/л, которые получали комбинацию преднизолона и хлорамбуцила (n=14) против собак, которые лечились преднизолоном и азатиоприном (n=13). В результате контрольной проверки выявлено, что собаки, получавшие хлорамбуцил и преднизолон, набрали больше вес, и концентрация сывороточного альбумина в их крови была значительно выше, чем во второй группе. Также, степень выживаемости собак была значительно увеличена при использовании схемы терапии, с хлорамбуцилом.17 Рекомендуемая начальная доза хлорамбуцила для собак составляет приблизительно 4 мг/м2 каждые 24-48 часов, но он выпускается в таблетках по 2 мг (поэтому должен быть произведен расчет дозы препарата для маленьких собак или его необходимо использовать в смеси). Побочные эффекты от применения хлорамбуцила встречаются редко, но включают угнетение костного мозга. Общий клинический анализ крови должен быть проведен через одну и три недели после начала лечения и повторяться каждые два три месяца или если состояние собаки ухудшается (возможно развитие нейтропении).

Циклоспорин является ингибитором функции Т-клеток. В исследовании 2006 года, фармакокинетика циклоспорина у собак с ВЗК значимо не отличалась от таковой у здоровых животных. 14 собак со стероид-рефрактерным ВЗК были включены в опытную группу, и у 8-ми собак (57%) отметили развитии полной ремиссии не позднее чем через 4 недели после начала применения циклоспорина (5 мг/кг PO 1 раз в день). Кроме того, у трех собак отмечалась частичная ремиссия, в то время как две собаки не отреагировали на терапию и были подвергнуты эутаназии. Кроме того, у одной собаки наблюдался рецидив через 14 недель, несмотря на успешное лечение при первичном подходе. Кратковременные побочные эффекты были отмечены в течение первых двух недель лечения у пяти собак, и включали рвоту и потерю аппетита у четырех собак, и изменения качества шерсти и гиперплазию десен у одной собаки. Большинство побочных эффектов прекращались после временной отмены приема препарата с последующим возобновлением курса, только в более низкой дозировке. Лечение циклоспорином было прекращено у восьми из 11 собак, ответивших на терапию циклоспорином, при этом впоследствии рецидив клинических признаков ВЗК у этих животных не отмечался. Владельцы других трех собак решили продолжить лечение самостоятельно в течение несколько месяцев, и у этих собак, вероятно, отмечалось клиническое улучшение.18 Вопрос, проводить ли мониторинг уровня циклоспорина в цельной крови или плазме является спорным. У собак появление регулярной рвоты через 1-2 часа после перорального приема препарата, возможно связано с тем, что пик концентрации циклоспорина в сыворотки крови достигает токсических уровней, поэтому разделение суточной дозы на несколько приемов может быть полезным.

Другие иммуносупрессивные препараты, такие как микофенолат мофетил, метотрексат и лефлуномид , были использованы при иммуноопосредованных или аутоиммунных заболеваниях у собак. Из-за отсутствия данных исследований и возможные побочные эффекты на слизистую оболочку кишечника, их использование для лечения ВЗК у собак в настоящее время не рекомендуется.

Осложнения

Гипокобаламинемия: Низкий уровень концентрации сывороточного кобаламина (витамина B12), как правило, отмечается у собак с ЭПБ, особенно развившейся вследствие ВЗК. Дефицит витамина В12 оказывает отрицательно влияние на промежуточный метаболизм и может задерживать нормальное заживление воспалительных повреждений кишечника. Купирование гипокобаламинемии у собак изначально проводили с применением еженедельных подкожных инъекций витамина В12 (от 250 до 1500 мкг/собаку) в течение шести недель. Если лечение оказывает положительный эффект, интервал между инъекциями может быть увеличен до двух недель курсом еще на шесть недель.

Гиперкоагуляция: последние исследования с использованием метода тромбоэластографии выявили высокую распространенность гиперкоагуляции у собак с ЭПБ,19 которая значительно увеличивает риск тромбоэмболии с летальным исходом. Проблема может быть усугублена протромботическими эффектам глюкокортикоидов, которые часто используются для лечения ЭПБ. Интересно, что риск гиперкоагуляции не исчезает после успешного лечения ЭПБ, и это явление поднимает вопросы относительно патогенеза данного осложнений. У собак с подтвержденный гиперкоагуляцией введение низких доз аспирина (0,5-1 мг/кг/сут) и/или клопидогреля (1-5 мг/кг/сут) следует назначать, чтобы профилактировать тромбоэмболию. Однако, в настоящее время нет исследований, подтверждающих эффективное влияние этих препаратов.

Гипокальциемия: значительное снижение общего кальция предполагается у собак с умеренной и тяжелой гипоальбуминемией, так как 50% общего кальция связывается с альбумином. Однако, ионизированный кальций также может быть аномально низким у собак с ЭПБ.20, 21 Низкая концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови отмечалась в сочетании с низким уровнем 25-гидроксивитамина D и возрастанием уровня паратиреоидного гормона, что установлено в недавних исследованиях, проведенных у собак с ЭПБ. Авторы исследования предположили, что гиповитаминоз D был обусловлен кишечными потерями, а не мальабсорбцией, так как контрольная группа собак с ВЗК без ЭПБ имела нормальные уровни 25-гидроксивитамина D, и концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови коррелировала с концентрацией сывороточного альбумина.21 Коррекция гипокальциемии средней или тяжелой степени проводится путем парентерального введения 10% раствора кальция глюконата (например, 1 мл/кг медленно внутривенно в течение не менее 15-30 минут), также может назначаться раствор кальция хлорида после его разведения в соотношении 1:1 с 0,9% раствором натрия хлорида в максимальной суточного дозе до 9 мл/кг (вводится трех-четырехкратно), витамин D целесообразно применять для профилактики развития клинических признаков гиповитаминоза.

Прогноз

В двух европейских исследованиях, включающих в общей сложности 150 собак с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, наличие гипоальбуминемии (сывороточный альбумин <20 г / л) ассоциировалось с менее благоприятным исходом.22, 23 Данное предположение было подтверждено предварительным отчетом из недавнего североамериканского исследования, хотя результат, по-видимому, не коррелировал с тяжестью гипоальбуминемии.24

Идиопатическая лимфангиэктазия кишечника: Согласно предварительным данным

из нескольких исследований, установлена высокая смертность среди йоркширских терьеров с ЛК (50-60%).25, 26 Тем не менее, результаты исследований на группе из 27 собак с ЭПБ из Великобритании показали, что у собак с ЭПБ в сочетании с расширением лимфатических микрокапилляров ворсинок отмечался более благоприятный исход болезни.17 По мнению автора и из его опыта, значительная часть йоркширских терьеров с ЛК хорошо отвечает либо исключительно на строгую диету, либо в сочетании с глюкокортикостероидами в противовоспалительных дозах. Процент рефрактерных животных, по-видимому, варьируется в зависимости от географической принадлежности исследуемой группы. К сожалению, нет никаких известных параметров, которые позволяют провести выделение собак, невосприимчивых к диетическому и стероидному лечению. Так как было бы эффективно начинать раннее агрессивное лечение в тяжелых случаях ЛК.

Заболевание крипт: в серии исследований на 58 собаках с хроническими энтеропатиями группа авторов обнаружила наличие абсцессов крипт тонкого кишечника, что ассоциировалось со значительным снижением сроков выживаемости.a


Сноски
а Stroda K, Wakamatsu N, Kearney M. and Gaschen F., неопубликованные исследования (2012).

Автор перевода: Наталья Анисимова - ветеринарный врач-терапевт, кардиолог, врач визуальной диагностики, кандидат ветеринарных наук, СВК Свой Доктор, Москва.

Список литературы
1. Dossin O. Protein-losing enteropathies. Vet Clin N Amer Small Anim. 2011;41(2):399-418.
2. Gaschen L, Kircher P, Stussi A, et al. Comparison of ultrasonographic findings with clinical activity index (CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies. Vet RadiolUltrasound. 2008;49(1):56-64.
3. Vigano F, Perissinotto L, Bosco VR. Administration of 5% human serum albumin in critically ill small animal patients with hypoalbuminemia: 418 dogs and 170 cats (1994-2008). J Vet Emerg Crit Car. 2010;20(2):237-243.
4. Shales CJ, Warren J, Anderson DM, et al. Complications following full-thickness small intestinal biopsy in 66 dogs: a retrospective study. The Journal of Small Animal Practice. 2005;46(7):317-321.
5. Casamian-Sorrosal D, Willard MD, Murray JK, et al. Comparison of histopathologic findings in biopsies from the duodenum and ileum of dogs with enteropathy. J Vet Intern Med. 2010;24(1):80-83.
6. Melzer KJ, Sellon RK. Canine intestinal lymphangiectasia. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 2002;24(12):953-961.
7. Simpson KW, Jergens A. Pitfalls and progress in the diagnosis and management of canine inflammatory bowel disease. Vet Clin N Amer Small Anim. 2011;41(2):381-398.
8. Willard MD, Helman G, Fradkin JM, et al. Intestinal crypt lesions associated with protein-losing enteropathy in the dog. J Vet Intern Med. 2000;14(3):298-307.
9. Gieger T. Alimentary lymphoma in cats and dogs. The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice. 2011;41(2):419-432.
10. Bromel C, Greene CE. Histoplasmosis. In: Greene CE, ed. Infectious Diseases of the Dog and Cat. Elsevier Saunders, St. Louis, MO. 2012;4:614-621.
11. Kull PA, Hess RS, Craig LE, et al. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic characteristics of intestinal lymphangiectasia in dogs: 17 cases (1996-1998). J Am Vet Med Assoc. 2001;219(2):197-202.
12. Lecoindre P, Chevallier M, Guerret S. [Protein-losing enter - opathy of non neoplastic origin in the dog: a retrospective study of 34 cases]. Schweiz Arch Tierheilkd. 2010;152(3):141-146.
13. Littman MP, Dambach DM, Vaden SL, et al. Familial proteinlosing enteropathy and protein-losing nephropathy in Soft Coated Wheaten Terriers: 222 cases (1983-1997). J Vet Intern Med. 2000; 14(1):68-80.
14. Vaden SL, Hammerberg B, Davenport DJ, et al. Food hypersensitivity reactions in Soft Coated Wheaten Terriers with proteinlosing enteropathy or protein-losing nephropathy or both: gastroscopic food sensitivity testing, dietary provocation, and fecal immunoglobulin E J Vet Intern Med. 2000;14(1):60-67.
15. Willard MD, Zenger E, Mansell JL. Protein-losing enteropathy associated with cystic mucoid changes in the intestinal crypts of two dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2003;39(2):187-191.
16. Tumulty JW, Broussard JD, Steiner JM, et al. Clinical effects of short-term oral budesonide on the hypothalamic-pituitaryadrenal axis in dogs with inflammatory bowel disease. J of the Am Animal Hospital Association. 2004;40(2):120-123.
17. Dandrieux JR, Noble PJ, German A. Should chlorambucilprednisolone combination therapy be used in preference to azathioprine-prednisolone for the treatment of chronic enter - opathies with concurrent protein-losing enteropathy? ECVIMCA Congress. Seville, Spain. 2011.
18. Allenspach K, Rufenacht S, Sauter S, et al. Pharmacokinetics and clinical efficacy of cyclosporine treatment of dogs with steroid-refractory inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med. 2006;20(2):239-244.
19. Goodwin LV, Goggs R, Chan DL, et al. Hypercoagulability in dogs with protein-losing enteropathy. J Vet Intern Med. 2011; 25(2):273-277.
20. Kimmel SE, Waddell LS, Michel KE. Hypomagnesemia and hypocalcemia associated with protein-losing enteropathy in York - shire terriers: five cases (1992-1998). J Am Vet Med Assoc. 2000; 217(5):703-706.
21. Gow AG, Else R, Evans H, et al. Hypovitaminosis D in dogs with inflammatory bowel disease and hypoalbuminaemia. The Journal of Small Animal Practice. 2011;52(8):411-418.
22. Craven M, Simpson JW, Ridyard AE, et al. Canine inflammatory bowel disease: retrospective analysis of diagnosis and outcome in 80 cases (1995-2002). J Small Anim Pract. 2004;45(7):336-342.
23. Allenspach K, Wieland B, Grone A, et al. Chronic enteropathies in dogs: evaluation of risk factors for negative outcome. J Vet Intern Med. 2007;21(4):700-708.
24. Owens SL, Parnell NK, Moore GE. Canine protein-losing enteropathy: a retrospective analysis and survival study in 68 dogs. ACVIM Forum. Denver. 2011.
25. Craven M, Duhamel GE, Sutter NB, et al. Absence of a bacterial association in Yorkshire Terriers with protein-losing enter - opathy and cystic intestinal crypts. ACVIM Forum. Montreal, Canada. 2009.
26. Simmerson SM, Wunschmann A, Crews L, et al. Description of protein-losing enteropathy in Yorkshire terrier dogs using the WSAVA gastrointestinal classification system. ACVIM Forum. Montreal, Canada. 2009.