Дерматит с зудом

Дерматиты у собак, сопровождающиеся зудом


Владимир Владимирович Руппель
к.в.н., ветеринарный врач дерматолог




Зуд является распространенной причиной обращения владельцев животных к ветеринарному врачу. Определение зуда, принятое в ветеринарной медицине, – это неприятное ощущение, которое вызывает желание чесаться.

Механизмы формирования зуда

Ранее бытовало представление о том, что зуд и боль (как ощущения) близки друг другу, поскольку предполагалось, что для их формирования нужны одни и те же факторы, механизмы и пути их развития. (1–3) Впоследствии же были выявлены определенные различия. В частности, результаты метода позитронно-эмиссионной томографии головного мозга указывают на то, что восприятие ощущения боли обрабатывается в первичной и вторичной соматосенсорной коре головного мозга. Восприятие же такого ощущения, как зуд, обрабатывается в префронтальной коре головного мозга, премоторных зонах, первичной соматосенсорной коре и передней поясной коре. (4–8)

Однако следует отметить, что области головного мозга, воспринимающие чувствительную информацию о зуде и боли, во многом перекрывают друг друга (то есть они тождественны друг другу). Безусловно, полная ясность в данном вопросе пока отсутствует.

Не менее важным является понимание о том, какие из медиаторов могут вызывать зуд, боль и воспаление. Считается, что преобладающими медиаторами зуда являются гистамин, интерлейкин-31 и субстанция Р, а медиаторами боли – интерлейкин-6/-8, фактор некроза опухолей, ионы водорода, кальцитонин-ген-связанный пептид, аденозинтрифосфат. К медиаторам, которые могут участвовать в развитии как зуда, так и боли, относят эндотелин, триптазу, фактор роста нервов, ацетилхолин.

Наряду с этим выделяют и другие механизмы, формирующие зуд. Определенную роль в развитии данного процесса отводят гастрин-рилизинг-пептиду, нейротрофинам, калликреинам, протеазам, лейкотриенам, простагландинам и другим воспалительным медиаторам, которые могут активировать нервные волокна и сенсибилизировать их. Помимо IL-31, ряд иных интерлейкинов (таких как IL-2,4,13) также влияют на развитие зуда. (9–18)

Причины возникновения зуда у собак

Поскольку зуд оказывает значительное влияние на качество жизни пациента, крайне важно обнаружить и устранить причины его возникновения.

Основные группы причин, приводящих к развитию зуда:

  • паразитарные заболевания кожи;
  • аллергии (гиперчувствительность к укусам насекомых, реакции на пищевые факторы или на аллергены окружающей среды);
  • первичные/вторичные инфекции кожи (бактериальные или/и грибковые);
  • редкие болезни (например, некоторые породные дерматозы, опухолевые заболевания кожи и пр.).

Перечень возможных причин развития зуда у собак (как и у кошек) достаточно обширный. Кроме того, проведение диагностики при зуде затрудняется отсутствием характерных клинических проявлений, свойственных тому или иному конкретному заболеванию кожи.

Зуд у собак может проявляться с одинаковой интенсивностью, а дерматиты у собаки иметь одни и те же зоны локализации при различных заболеваниях. В этой связи невозможно только на основании клинических признаков, к примеру, дифференцировать саркоптоз и пищевую аллергию или атопический дерматит (АД), вызванный аллергенами окружающей среды. Даже дополнительные клинические критерии, которые предлагаются авторами различных публикаций для диагностики дерматитов у собак, сопровождающихся зудом, являются слабым инструментом в отрыве от остальных диагностических методов. (19)

Клинико-диагностический подход к пациентам с кожными проблемами

Дерматологическая практика предусматривает ряд клинических подходов к пациенту с кожными проблемами:

  • сбор анамнеза (данных о пациенте) – ключевой фактор для составления правильного списка дифференциальных диагнозов;
  • клинический осмотр пациента для выявления областей распределения и оценки морфологии первичных и вторичных кожных поражений – данные характеристики являются неотъемлемой частью диагностики;
  • проведение рутинных диагностических тестов (соскобы, мазки и прочие) с целью установления причин возникновения дерматита у собаки (например, в случае паразитарного заболевания кожи) либо для обнаружения вторичной бактериальной (Staphylococcus pseudintermedius) или/и дрожжевой (Malassezia pachydermatis) инфекций, которые являются сопутствующими факторами и усугубляют течение основного заболевания;
  • в качестве дополнительной диагностики при наличии зуда у собак может возникнуть необходимость в проведении посева для идентификации грибов или бактерий, кожных или сывороточных аллерготестов, а в ряде случаев может потребоваться биопсия кожи.

Алгоритм диагностики при наличии зуда у собак

В 2015 году Международным комитетом по аллергическим заболеваниям животных было предложено руководство, позволяющее осуществлять пошаговый алгоритм диагностики, основанный на последовательном исключении различных причин, вызывающих зуд и дерматиты у собак. (19) Несомненной ценностью данного алгоритма является возможность обнаружить и подтвердить АД у собак, который является диагнозом исключения.

Использование уже на первичном приеме первых четырех пунктов данного алгоритма, (1–4) на наш взгляд, позволит быстрее определить причины дерматитов, сопровождающихся зудом у собак.

Пункт первый - исключение наличия блох как возможного источника зуда

Важно исключить наличие блошиного аллергического дерматита (БАД). Следует провести обработку собаки, страдающей от зуда, и всех животных (собак и кошек), находящихся с ней в контакте (содержащихся в одной квартире/доме), даже если блохи или их фекалии обнаружены не были. Для этих целей могут быть использованы различные группы препаратов, которые представлены производителями на российском рынке, строго придерживаясь рекомендаций, указанных в инструкции.

Наряду с этим необходимо обработать и само помещение, соблюдая необходимые меры безопасности. В таких случаях обычно используют препараты, содержащие пиретроиды. Цикл повторных (профилактических) обработок может длиться до 3-х месяцев. (19)

Принято считать, что при наличии блошиного аллергического дерматита у собак зоны поражения кожи сосредоточены преимущественно в пояснично-крестцовой области, у основания хвоста и на каудо-медиальной поверхности бедер (рисунок 1).

Рисунок 1. Области распределения поражений при блошином аллергическом дерматите (поражения могут быть представлены самоиндуцированными алопециями, экскориациями, эритематозными макулами, папулами, наличием корочек, очагов острого влажно дерматита; в хронических случаях - лихенификацией и гиперпигментацией кожи).

Если локализация зуда не ограничивается перечисленными областями, то речь может идти о других заболеваниях, вызывающих зуд. В то же время следует помнить о том, что при сильно выраженной аллергической реакции на слюну блох, связать клинические проявления с наличием БАД будет невозможно.

Кроме того, важно принимать во внимание возможность наличия у одного пациента комбинации различных причин, вызывающих зуд и воспаление кожи. Например, собака одновременно может страдать от БАД, нежелательной пищевой реакции и АД.

Пункт второй – исключение наличия эктопаразитов

Помимо блох, причиной зуда может быть наличие эктопаразитов, вызывающих такие заболевания, как саркоптоз, хейлетиеллез, педикулез, тромбикулез, отодектоз и демодекоз. Существует мнение, что при данных заболеваниях могут поражаться определенные области тела у собак (рисунки 2–5). Однако, как и в случае с БАД, отличить одно паразитарное заболевание кожи от другого только по клиническим признакам зачастую не представляется возможным.

Рисунок 2. Области распределения поражений при хейлетиеллезе (поражения могут быть представлены шелушением кожи, себорей и в некоторых случаях самоиндуцированными алопециями и экскориациями).

Рисунок 3. Области распределения поражений при саркоптозе (поражения могут быть представлены папулезной сыпью, эритемой, шелушением кожи, себорей, самоиндуцированными алопециями и экскориациями).

Рисунок 4. Области распределения поражений при отодектозе (в слуховых ходах может присутствовать большое количество содержимого темного цвета, по виду напоминающего «кофейную гущу». Поражения кожи могут быть представлены самоиндуцированными алопециями и экскориациями в области ушей. В некоторых случаях могут формироваться выраженные отиты).

Рисунок 5. Области распределения поражений при демодекозе (поражения могут быть представлены очаговыми или многоочаговыми алопециями, эритемой и шелушением кожи, наличием комедонов, фурункулеза).

Для исключения эктопаразитов используются следующие рутинные тесты:

  • соскобы;
  • трихограмма;
  • мазки из ушей;
  • скотч-тест и другие.

В некоторых случаях (например, при саркоптозе) обнаружить паразитов невозможно. При наличии подозрения на данное заболевание (при соответствующем анамнезе, сильном зуде в проблемных областях; рисунок 4) с целью его исключения используются так называемые пробные обработки с применением макроциклических лактонов, предназначенных для нанесения на кожу («спот-он»), либо изоксазолинов (внутрь или «спот-он»).

Пункт третий – исключение вторичной инфекции (бактериальной и дрожжевой)

Бактериальная инфекция кожи – это часто вторичная проблема. Основным патогеном обычно являются бактерии Staphylococcus pseudintermedius, живущие на коже у собак, и при наличии той или иной первопричины (эндокринные заболевания, аллергии, паразитарные болезни и прочее) они могут провоцировать развитие бактериальной инфекции кожи. Так, при атопическом дерматите Staphylococcus pseudintermedius адгезирует на кератиноцитах, формирует биопленки, выделяет токсины, усиливающие зуд и воспаление. (20)

В связи с этим всегда важно оценивать присутствие бактериальной инфекции и при необходимости брать ее под контроль: при наличии поверхностных поражений – за счет местных средств терапии (антисептиков, например, входящих в состав шампуней); при глубокой инфекции – посредством антибиотиков. При этом необходимо соблюдать общепринятый рациональный подход к антибиокотерапии, чтобы не допустить развития устойчивых форм бактериальных инфекций. (21) В ряде случаев до начала терапии бактериального дерматита у собак следует провести посев на чувствительность к антибиотикам и только после этого принимать решение об их назначении. (19)

Распознать клинические признаки вторичной пиодермии несложно, поскольку поражения при данной проблеме обычно представлены папулами, пустулами, эпидермальными воротничками, а в более сложных случаях – фурункулезом. Методом первичной диагностики является цитологическое исследование кожных мазков-отпечатков или образцов, полученных с помощью скотча и окрашенных красителем Diff-Quik®.

Избыточный рост или инфекция, вызванные дрожжевыми грибами Malassezia pachydermatis на коже у собак, могут наблюдаться при ряде состояний, но чаще такая проблема развивается при наличии аллергических заболеваний (в частности, при атопическом дерматите).

Цитологическое исследование образцов, взятых с поверхности пораженной кожи (областей с признаками эритемы, лихенификации, гиперпигментации), позволяет выявить дрожжевые грибы, имеющие вытянутую овальную форму и по виду зачастую напоминающие матрешек.

Наличие у собаки аллергии к Malassezia pachydermatis может усиливать зуд, поэтому при обнаружении даже единичных грибов у собак с зудом следует проводить противогрибковую терапию. Для этого могут использоваться антисептики, входящие в состав шампуней, специальные ополаскиватели или системные препараты (например, из группы азолов).

Пункт четвертый - исключение нежелательных пищевых реакций

Зуд, связанный с кормом, может быть вызван двумя разными механизмами: пищевой непереносимостью (в основе реакции лежат не-иммунные механизмы) и пищевой аллергией (в основе реакции лежит IgE-зависимая гиперчувствительность).

Если при наличии БАД или паразитарных заболеваний кожи в какой-то мере существует возможность использования клинических паттернов с целью выявления той или иной проблемы, то в случае пищевой аллергии и АД это «не работает» (рисунок 6).

Рисунок 6. Области распределения поражений при пищевой аллергии и АД (на ранней стадии заболевания кожные поражения при зуде могут либо вовсе отсутствовать, либо проявляться в виде эритемы и папулезной сыпи. В дальнейшем формируются алопеции, экскориации, лихенификация, гиперпигментация кожи).

Надежным способом диагностики нежелательных пищевых реакций является методика применения исключающей диеты.

Варианты подбора диет:

  • введение новых, ранее не входивших в рацион животного, продуктов (одного источника белка и одного источника углеводов) для домашнего приготовления;
  • использование коммерческих диет с редкими (новыми) источниками белков и углеводов;
  • применение гидролизных рационов.

Наибольшую трудность обычно вызывает подбор продуктов для домашнего приготовления. Это связано с убежденностью владельцев собак в том, что причины возникновения зуда и дерматитов у их домашних питомцев однозначно связаны с пищевыми факторами. По этой причине для решения возникшей проблемы они часто меняют состав рациона у своих любимцев, тем самым лишая ветеринарного врача возможности подобрать новые источники белков и углеводов для приготовления исключающих диет в домашних условиях из ассортимента пищевых продуктов, имеющегося в свободном доступе. В связи с этим врачи обычно рекомендуют использовать коммерческие рационы, в частности гидролизные.

Исключающая диета

В качестве исключающей или диагностической диеты может быть использована диета PRO PLAN® VETERINARY DIETS HA HYPOALLERGENIC, которая подходит для собак любого возраста. Единственным источником белка в этом рационе является гидролизованный соевый белок, а углеводов – кукурузный крахмал, практически лишенный белка (содержание – менее 0.5%). Либо с той же целью можно использовать влажный рацион PRO PLAN® VETERINARY DIETS HA для щенков и взрослых собак.

Также в качестве продукта для диагностики нежелательных пищевых реакций у собак хорошо зарекомендовал себя рацион PRO PLAN® VETERINARY DIETS DRM DERMATOSIS. В его состав входят такие редкие источники белка как рапс, горох, сельдь. В качестве источника углеводов используется кукурузный крахмал. Такой состав позволяет беспрепятственно включать данный корм в рацион собак с целью исключающей диеты после предварительного анамнеза, направленного на оценку перечня продуктов, ранее используемых для кормления.

Диета длится в течение восьми недель. Помимо предложенного рациона собака не должна употреблять какие-либо иные пищевые продукты, например «еду со стола», лакомства для собак, лекарственные средства в желатиновых капсулах и пр. Диета должна быть строгой. Спустя восемь недель проводится оценка состояния пациента: наличие/отсутствие клинических симптомов зуда и дерматитов. В случае отсутствия клинических улучшений делается вывод о том, что пациент страдает от атопического дерматита. Если у животного отмечаются клинические улучшения, проводится провокационный тест (возвратная диета).

Возвратная (провокационная) диета

С целью провокации применяется так называемая возвратная диета: на протяжении 14 дней в корм собаке используют те продукты, которые она получала до исключающей диеты – коммерческий или домашний рацион. Если в течение этого времени наблюдаются клинические ухудшения, то можно установить наличие нежелательной пищевой реакции. Если на фоне провокационного теста не возникло вспышки зуда и дерматитов, то, вероятно, их причиной явилась аллергия на укусы насекомых.

В некоторых случаях на фоне исключающей диеты степень зуда и воспаления кожи могут быть менее выраженными или умеренными, а при возвратной диете вновь возникают вспышки, сопровождающиеся выраженным зудом и воспалением кожи. В этом случае речь идет о комбинации причин, вызывающих аллергию, то есть у пациента одновременно наличествуют пищевая аллергия и атопический дерматит.

Атопический дерматит – диагноз исключения

Если в процессе диагностики в соответствии с предложенным алгоритмом (с 1 по 4 пункты) были исключены все возможные причины, а зуд у собаки сохранился, диагноз «атопический дерматит» можно считать подтвержденным. (19)

Патогенез данного заболевания довольно сложный, терапия должна быть комплексной. (26-28) Она может включать системные препараты:

  • глюкокортикоиды;
  • ингибиторы кальциневрина;
  • ингибиторы янус-киназ;
  • моноклональные антитела против Il-31 и др.;
  • средства для наружного применения (с антисептиками, увлажняющими компонентами, пр.).

Наряду с этим для десенсибилизации используется аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – вакцинация значимыми аллергенами, предварительный поиск которых осуществляется посредством кожного тестирования или проведения сывороточных тестов.

Выводы

Зуд у собак возникает по ряду причин, среди которых выделяют следующие:

  • паразитарные заболевания кожи;
  • аллергии;
  • инфекции, вызывающие/усиливающие зуд;
  • редкие болезни кожи.

При поиске причин при дерматите у собак с наличием зуда используются подходы, включающие сбор анамнеза, клинический осмотр, проведение рутинных дерматологических тестов и при необходимости – пошаговый алгоритм для диагностики аллергии.

Нежелательная пищевая реакция включает два возможных состояния: пищевую непереносимость и пищевую аллергию. Для диагностики этих двух состояний используются исключающие диеты. С целью подтверждения нежелательной пищевой реакции и для контроля над ней применяются специализированные рационы.

При установленном диагнозе «атопический дерматит» могут проводиться дополнительные тесты для поиска значимых аллергенов с целью проведения десенсибилизирующей терапии (АСИТ). Наряду с этим важно использовать комплексное лечение системными препаратами и средствами для местного применения.

Список литературы:

  1. Gnirs K., Prelaud P. Cutaneous manifestations of neurological diseases: review of neuro-pathophysiology and diseases causing pruritus. Vet Dermatol 16:137–146, 2005.
  2. Ikoma A., Steinhoff M., Stander S., et al. The neurobiology of itch. Nat Rev 535–547, 2006.
  3. Patel K.N., Dong X. An itch to be scratched. Neuron 68:334–339, 2010.
  4. Vogt B.A. Pain and emotion interactions in subregions of the cingulate gyrus. Nat Rev Neurosci. 2005; 6:533– 544.
  5. Kwan C.L., Crawley A.P., Mikulis D.J., Davis K.D. An fMRI study of the anterior cingulate cortex and surrounding medial wall activations evoked by noxious cutaneous heat and cold stimuli. Pain. 2000; 85:359– 374.
  6. Moulton E.A., Keaser M.L., Gullapalli R.P., Greenspan J.D. Regional intensive and temporal patterns of functional MRI activation distinguishing noxious and innocuous contact heat. J Neurophysiol. 2005; 93:2183–2193.
  7. Darsow U., Drzezga A., Frisch M., Munz F., et al. Processing of histamine-induced itch in the human cerebral cortex: a correlation analysis with dermal reactions. J Invest Dermatol. 2000; 115:1029–1033.
  8. Drzezga A., Darsow U., Treede R., Siebner H., et al. Central activation by histamine-induced itch: analogies to pain processing: a correlational analysis of O-15 H(2)O positron emission tomography studies. Pain. 2001; 92:295–305.
  9. Rosa A.C., Fantozzi R. The role of histamine in neurogenic inflmmation Br J Pharmacol. 2013 Sep; 170 (1); 38-45.
  10. Andrew D., Craig A.D. Spinothalamic lamina 1 neurons selectively sensitive to histamine: a central neural pathway for itch. Nat Neurosci. 2001; 4:72–77.
  11. Sun Y.G., Chen Z.F. A gastrin-releasing peptide receptor mediates the itch sensation in the spinal cord. Nature. 2007; 448:700–703.
  12. Ikoma A. Analysis of the mechanism for the development of allergic skin inflammation and the application for is treatment: mechanisms and management of itch in atopic dermatitis. J Pharmacol Sci 110:265–269, 2009.
  13. Garibyan L., Rheingold C.G., Lerner E.A. Understanding the pathophysiology of itch. Dermatol Ther. 2013 Mar-Apr; 26(2):84-91.
  14. Bell J.K., McQueen D.S., Rees J.L. Involvement of histamine H4 and H1 receptors in scratching induced by histamine receptor agonists in Balb C mice. Br J Pharmacol. 2004 May;142(2):374-80.
  15. Ewa Teresiak-Mikołajczak, Magdalena Czarnecka-Operacz, Dorota Jenerowicz, Wojciech Silny. Neurogenic markers of the inflammatory process in atopic dermatitis: relation to the severity and pruritus. Postepy Dermatol Alergol. 2013 Oct; 30(5): 286–292.
  16. O'Connor T.M., O'Connell J., O'Brien D.I., Goode T., et al. The role of substance P in inflammatory disease. J. Cell Physiol. 2004 Nov; 201(2):167-80.
  17. Fallahzadeh M.K., Roozbeh J., Geramizadeh B., Namazi M.R. Interleukin-2 serum levels are elevated in patients with uremic pruritus: a novel finding with practical implications. Nephrol Dial Transplant. 2011 Oct; 26 (10):3338-44.
  18. Grimstad O., Sawanobori Y., Vestergaard C., Bilsborough J., et al. Anti-interleukin-31- antibodies ameliorate scratching behaviour in NC/Nga mice: a model of atopic dermatitis. Jan;18(1):35-43.
  19. Patrick Hensel, Domenico Santoro, Claude Favrot, Peter Hill and Craig Griffin. Canine atopic dermatitis: detailed guidelines for diagnosis and allergen identification.
  20. Frane Banovic. The biology and contribution of Staphylococcus pseudintermedius in canine atopic dermatitis». Dubrovnik, 2018
  21. Guidance for the rational use of antimicrobials. CEVA, 2016
  22. H. A. Jackson at al. Evaluation of the clinical and allergen specific serum immunoglobulin E responses to oral challenge with cornstarch, corn, soy and a soy hydrolysate diet in dogs with spontaneous food allergy. Veterinary Dermatology 2003, 14, 181–187
  23. Anja Zimmer Jennifer Bexley Richard E. W. Halliwell Ralf S. Muller. Food allergen-specific serum IgG and IgE before and after elimination diets in allergic dogs. Veterinary Immunology and Immunopathology, 144(2011) 442-447
  24. Jeffers JG, Shanley K J, Meyer EK. J. Diagnostic testing of dogs for food hypersensitivity Am Vet Med Assoc. 1991 Jan 15; 198(2):245-50.
  25. Mueller, Tsohalis. Evaluation of serum allergen-specific IgE for the diagnosis of food adverse reactions in the dog. Article first published online: 5 JAN 2002 DOI: 10.1046/j.1365-3164.1998.
  26. Olivry et al. Treatment of canine atopic dermatitis: 2015 updated guidelines from the International Committee on Allergic Diseases of Animals (ICADA) BMC Veterinary Research (2015)
  27. Olivry. Treatment of canine atopic dermatitis: time to revise our strategy? Vet Dermatol 2019; 30: 87–90
  28. Forsythe P. and Jackson H.A. (2020) New therapies for atopic dermatitis. In Practice 42, 82–90